Цирроз печени

Цирроз печени – диффузный патологический процесс, характеризующийся фиброзом и изменением нормальной архитектоники печени с образованием структурно аномальных узлов.

Цирроз рассматривается как конечная стадия многих типов поражений печени.

Цирротическая стадия хронического гепатита характеризуется нарушением дольковой структуры печени с наличием патологических регенераторных узлов паренхимы и соединительных септ, соединяющих портальные поля и центральные вены долек.

Основным отличием цирроза печени от хронического гепатита является развитие диффузного воспалительного процесса с высокой фибропластической активностью и фиброзированием печени. Распространенный фиброз приводит к перестройке нормальной архитектоники печеночных долек с образованием множественных псевдодолек внутрипеченочных сосудистых анастомозов. Трансформация паренхимы приводит к печеночной недостаточности.

Эпидемиология

ЦП - довольно распространенное заболевание, особенно у муж­чин в возрасте 18-65 лет. Среди причин смертности от болезней ор­ганов пищеварения (исключая опухоли) ЦП занимает первое место. Согласно данным ВОЗ (1978) и ряда авторов (Sherlock Sh., 1983, и др.), в середине 70-х годов среди мужчин старше 25 лет показате­ли смертности на 100 000 населения были особенно высокими во Франции, Португалии, Австрии и Италии, колеблясь между 50 и 60.

Смертность от ЦП в ФРГ, Испании и США составила 25-50 на 100 000 населения. Относительно низкие показатели смертности (менее 10) отмечены в Голландии и Великобритании.

Цирроз печени входит в число основных причин смертности населения. В США цирроз печени в структуре смертности мужчин старше 40 лет находится на 4-м месте. По данным T.F. Mendes (1988) в мире ежегодно умирают 40 млн. человек от вирусного ЦП и гепатоцеллюлярной карци­номы, развившейся на фоне носительства вируса гепатита В. Цирроз печени чаще развивается у мужчин.

Соотношение мужчины – женщины – 3:1.

Причины развития цирроза

1. Вирусные гепатиты В, С, Д.

2. Алкогольное поражение печени.

3. Поражения печени в связи с нарушениями метаболизма:

гемохроматоз,

болезнь Вильсона-Коновалова;

недостаточность ₁-антитрипсина,

галактоземия;

тирозинемия.

4. Заболевания, протекающие с длительным холестазом:

5. Вено-окклюзионные нарушения (болезнь Бадда-Хиари),

6. Аутоиммунный гепатит

7. Несбалансированное питание

8. Длительный прием некоторых медикаментов

9. Застойная печень при сердечной недостаточности

Приблизительно у 10-35% больных этиологию цирроза установить не удается. Такие случаи относят к криптогенным циррозам, причины которых пока неизвестны.

Патогенез

Некроз гепатоцитов является основным стимулом к регенерации сохранившихся клеток печени.

Рис. 2. Схема формирования цирроза печени (БлюгерА.Ф., Новицкий И.Н., 1984)

а - нормальная долька,

б - мелкоузловой цирроз,

в - крупноузловой цирроз.

Регенерация. Вновь образовавшиеся гепатоциты формируют узлы, которые вместе с остатком сохранившейся паренхимы образуют псевдодольки. Псевдодольки представляют собой участки паренхимы, лишенные обычной радиальной ориентации печеночно-клеточных пластинок к центральной вене. В псевдодольках нарушено пространственное взаимоотношение портальных сосудов и центральной вены, то есть в центре псевдодолек в отличие от нормальных долек не обнаруживают центральных вен, а по периферии не выделяют ра­диально расположенных портальных триад. Псевдодольки отделены друг от друга соединительно-тканными перегородками, содержащими кровеносные сосуды, соединяющие портальные сосуды с ветвями печеночной вены (внутрипеченочные порто-кавальные шунты).

Нарушение печеночного кровотока и ишемия. Сдавливаются сосуды печени, главным образом, постсинусоидальные эфферентные вены, которые в отличие от портальных вен не предохра­няются соединительной тканью, желчным протоком и артерией.

Кровоток в синусои­дах псевдодолек затруднен. Большая часть крови, минуя паренхиму псевдодолек, попадает сразу в систему печеночной вены, (прежде всего кровь портальной вены), поскольку давление в ней ниже, чем в печеночной артерии.

Таким образом, в цирротической печени нарушена микроциркуляция крови: контакт между кровью, в особенности портальной, и гепатоцитами. Немаловажную роль в этом играет развитие базальной мембраны вокруг гепатоцитов.

Фиброгенез

Нарушение венозного оттока и портальная гипертензия. Определен­ное значение в формировании цирроза печени имеет развитие склероза печеночных вен, особенно свойственное алкогольному циррозу. Таким путем развивается портальная гипертензия, которая благоприятствует току крови из бассей­на чревной вены не только через внутрипеченочные, но и внепеченочные порто-кавальные шунты.

Некроз гепатоцитов также способствует возникновению и поддержке воспалительных реакций.

Портальная гипертензия

Порто-кавальный градиент давления крови в норме составляет 2-6 мм рт. Ст. При повышении его до 10 мм рт. ст. появляется клинически значимая портальная гипертензия, формируются порто-системные анастомозы. При давлении более 12 мм рт. ст отмечаются кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.

Сообщение между портальным и системным кровотоком осуществляется осуществляется через коронарные и короткие вены желудка, интеркостальные, пищеводные и v. Azygos, геморроидальные вены, а также ретроперитонеально (между селезеночной и левыми надпочечниковой и почечной венами; соединения с венами желудка, кишечника, селезенки и печени).

Различают три формы портальной гипертензии: внутрипеченочную, внепеченочную и смешанную.

Нарушение архитектоники печени, разрастание соединительной ткани, появление узлов регенерации сопровождается сдавлением мелких венул, деформацией портальной системы и частичной облитерации венул.

Формируются артериоловенозные анастомозы, через которые сбрасывается артериальная кровь в воротную вену и наоборот. Повышение давления в воротной вене способствует развитию венозных коллатералей через которые венозная кровь из портальной системы попадает в системный кровоток.

Шунтирование крови способствует не только сбросу токсинов в системный кровоток, но и развитию бактериемии, перитонита, сепсиса и др. инфекционных осложнений, является одним наиболее значимых факторов формирования энцефалопатии, дистрофических изменений различных органов.

При дифференциальной диагностике причин портальной гипертензии следует учитывать различные причины портальной гипертензии:

Предпеченочная:

Тромбоз селезеночной вены

Тромбоз воротной вены

Каверноматоз воротной вены

Внутрипеченочная

Цирроз печени

Тяжелый острый или хронический гепатит

Гепатоцеллюлярный рак

Веноокклюзионная болезнь

Конгенитальный фиброз печени

Поликистоз печени

Амилоидоз печени

Острая жировая печень беременных

Болезнь Rendu-Osler

Туберкулез

Заболевания крови

Постпеченочная

Синдром Бада-Киари

Врожденная аномалия и тромбоз нижней полой вены.

Констриктивный перикардит.

Недостаточность трикуспидального клапана.

Прочие причины

Артериовенозные фистулы (селезеночная, аорто-мезентериальная, аорто-портальная и печеночная артерио-портальная).

Асцит.

Инфекционные осложнения.

Связанные с иммунодефицитными состояниями

Связанные с поступлением инфекции через стенку кишечника

Связанные с портосистемными сбросами.