Клиническая картина хвг

50% ХГП протекают бес­симптомно или с минимальной клинической симптоматикой. Поэтому, по крайней мере, у половины больных заболевание обнаруживают относи­тельно случайно при массовых обследованиях.

Симптомы ХВГ в типичных случаях выражены слабо и неспецифичны. Явные клинические проявления отмечаются лишь при поздних стадиях заболевания, при сформировавшемся циррозе печени.

Основным клиническим симптомом является увеличение печени и селезенки. Они становятся плотными, и их величина колеблется в зависимости от стадии заболевания и не всегда отражает тяжесть процесса. В терминальной стадии заболевания размеры печени уменьшаются. В период обострения заболевания выявляются болезненность при пальпации печени и внепеченочные знаки (сосудистые "звездочки", "печеночные" ладони, гинекомастия). При циррозах печени нередко наблюдаются явления гиперспленизма (анемия, лейкопения, тромбоцитопения).

Наиболее частые симптомы:

• Недомогание

• Повышенная утомляемость

• Снижение аппетита

• Тошнота

• Тяжесть в правом подреберье

• Боли в животе, мышцах, суставах

• Увеличение печени.

Реже отмечается:

• Желтуха

• Потемнение мочи

• Кожный зуд

• Телеангиоэктазии

• “Печеночные” ладони

• Гепатоспленомегалия

• Снижение массы тела

• Асцит.

Внепеченочные проявления хронического вирусного гепатита

При хронических гепатитах В.и С спектр патологических проявлений не ограничивается только поражением печени. Обнаружена репликация вируса в мононуклеарных клетках крови, почках, поджелудочной железе, надпочечниках, кишечнике, коже. Поражения при HBV инфекции вызываются как реакциями гиперчувствительности замедленного типа (поражение суставов, миокардиты, перикардит, поражение легких, синдром Шегрена), так и патологией иммунокомплексного генеза (васкулиты, гломерулонефрит).

Внепеченочные проявления хронического вирусного гепатита

Состояние	Гепатит В	Гепатит С
Узелковый периартериит	+	+
Гломерулонефрит	+	+
Криоглобулинемия	+	+
Кожные поражения	?	+

Клинико-лабораторные синдромы при патологии печени

Синдром интоксикации

Характеризуется слабостью, потливостью, повышенной утомляемостью, отсутствием аппетита, тошнотой, рвотой, головными болями. Кроме этого интоксикацию отражает угнетенное состояние, вялость, нарушения сна.

Геморрагический синдром

При нетяжелом течении характерны кровоизлияния в кожу, конъюнктиву, кровотечения из десен, носовые кровотечения, микрогематурия.

С помощью биохимических исследований представляется возможным выделить ряд синдромов, характеризующих различные патологические наруше­ния в печени.

Мезенхимально-воспалительный синдром. Характеризуется увеличением содержания в крови гамма-глобулинов, иммуноглобулинов, положительной тимоловой и сулемовой пробами, появлением С-реактивного белка, неспецифических антител, в том числе к гладкомышечным волокнам, митохондриям, изменением реакции бластотрансформации лимфоцитов.

Тимоловая (тимолвероналовая) проба. Норма: 0-7 ед. по Маклагану, 3-30 ед. по Венсану.

Сулемовая проба. Норма: 1,9 ед. и выше.

Тимоловая проба диагностически информативна при остром вирусном гепатите, сулемовая - при ЦП.

Гамма-глобулин сыворотки крови. Норма: 8-17 г/л, или 14-21,5% от общего количества белка.

Иммуноглобулины сыворотки крови:

Норма IgA: 97-213 ед. (по Манчини), 90-450 мг/ 100 мл.

Норма JgG: 78-236 ед. (по Манчини), 565-1765 мг/ 100 мл.

Норма JgM: 105-207 ед. (по Манчини), для мужчин - 60-250 мг/ 100 мл, для женщин - 70-280 мг/100 мл.

К реакциям гуморального иммунитета относится также увеличение количества аутоантител, выявляемое методами непрямой иммунофлюоресценции и с помощью имуноферментного анализа.

Индикаторы цитолитического синдрома (ЦС)

Морфологической основой синдрома являются некроз и дистрофия гепатоцитов с нарушением проницаемости клеточных мембран. Проявляется повышением в крови уровня индикаторных ферментов и энзимов (АлАТ, АсАТ, ЛДГ₅), ферритина, сывороточного железа, витамина В₁₂.

Аспартатаминотрансфераза (АсАТ). Норма: 0,1-0,68 мкмоль/(ч*л), 28-125 нмоль/(с*л), при определении кинетическим методом - 8-33 Е/л.

Аланинаминотрансфераза (АлАТ). Норма: 0,1-0,68 мкмоль/(ч*л), 28-190 нмоль/(с*л), при определении кинетическим методом - 4-36 Е/л.

Гамма-глутамилтрансфераза (гамма-глутамилтранспептидаза, ГГТФ, ГГТП). Норма: для мужчин 11-50 Е/л (при определении кинетическим методом), 250-1770 нмоль/ (с*л), для женщин 7-32 Е/л (при определении кинетическим методом), 167-1100 нмоль/ (с*л). Часть фермента расположена в цитоплазме, часть связана с мембранами микросомальной фракции и билиарного полюса гепатоцита. Последнее обстоятельство послужило основанием относить ГГТФ к мембранозависимым ферментам. ГГТФ во многом реагирует подобно аминотрансферазам.

Глютаматдегидрогеназа (ГлДГ). Норма: 0-4 Е/л (при определении кинетическим методом), 0-15 нмоль/ (с*л). Во многом реагирует подобно трансферазам. Более выраженные изменения наблюдаются при острой интоксикации алкоголем и лекарствами, при остром холестазе и опухолях печени, а также при центридольковых некрозах “шоковой печени”.

Лактатдегидрогеназа (ЛДГ). Норма: 120-240 Е/л (при определении кинетическим методом), 0,8-4 ммоль/(ч*л), 220-1100 нмоль/(с*л). Уступает в чувствительности аминотрансферазам. При нормальных показателях активности аминотрансфераз ЛДГ может служить индикатором малоинтенсивного гемолиза. ЛДГ₅ – 0-0,05 ммоль/(ч*л), при электрофоретическом разделении 0-5%.

Синдром холестаза

Сопровождается повышением содержания в крови щелочной фосфатазы, конъюгированной фракции билирубина, желчных кислот, холестерина, бета-липопротеинов, снижением ХСЛПВП и экскреции бромсульфалеина.

Щелочная фосфатаза (ЩФ). Норма: 2-5 ед. Бодански, 50-120 Е/л, по автоанализатору, 139-360 нмоль/(с*л).

5-Нуклеотидаза. Норма: 2-17 ед., 11-122 нмоль/(с*л), менее 14 Е/л.

Гамма-глутамилтрансфераза (ГГТФ) - см. выше.

Холеглицин. Норма: менее 60 ед., 0,13 мкг/мл, 0,27 мкмоль/л.

Билирубин (по Ендрассику). Норма: общий - ниже 1,2 мг/ 100 мл, или 20,5 мкмоль/л; прямой (конъюгированный) - 0,86-4,3 мкмоль/л, не более 25% от общего; непрямой (неконъюгированый) - 1,7-17,1 мкмоль/л, 75% и более от общего.

ЩФ, 5-нуклеотидаза и холеглицин являются основными индикаторами холестаза. Активность ГГТФ, уровень билирубина существенно меняется при цитолизе и других патологических процессов.

Индикаторы малой печеночной недостаточности (гепатодепрессии)

Морфологическим субстратом являются дистрофические изменения гепатоцитов.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности. Связан главным образом с нарушением синтетической функции печени и характеризуется уменьшением в крови альбуминов, фибриногена, протромбина, проконвертина, проакцелерина, трансферрина, эфиров холестерина, проконвертина, проакцелерина, холинэстеразы, β-липопротеидов, повышением уровня неконъюгированной фракции билирубина, аминокислот, аммиака.

Морфологическим субстратом являются дистрофические изменения гепатоцитов и (или) значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени.

Нагрузочные пробы - индикаторы гепатодепрессии

Бромсульфалеиновая проба по Розенталю - Уайту. Норма: через 45 мин после введения в сыворотке крови остается не более 5% краски. Задержка более 6% - положительный (патологический) результат пробы.

Индоциановая (вофавердиновая, уевердиновая) проба. Через 20 мин после введения в сыворотке крови остается не более 4% краски. Период полувыведения - 3,56 мин.

Антипириновая проба (в модификации Л.И.Геллера и сотр.). Норма: клиренс - 36,8 мл/мин, период полувыведения - 12,7 мин.

Галактозная (внутривенная) проба. Внутривенное вводят раствор галактозы из расчета 0,5 г/кг и регистрируют ее элиминацию из крови. Продолжительность исследования 1 ч. Норма: 6-10 мг/ (кг*мин). Величины ниже 4 мг/ (кг*мин), как правило, выявляются при циррозах печени.

Кофеиновая проба. После приема 400 мг кофеина исследуют сыворотку крови. Норма: 60-160 мл/мин.

Нагрузочные тесты относятся к высокочувствительным пробам. Применение их желательно у больных с неясными по тяжести хроническими заболеваниями печени, а также при необходимости проведения экспертизы.

Холинэстераза сыворотки крови. Норма: 0,35-0,5 усл. ед. (по О.А.Пономаревой), 140-200 ед. (по Аммону), 45-65 ед. (по Венсану), 160-340 ммоль/(л*ч) – колориметрическим методом.

Альбумин сыворотки крови. Норма: 35-55 г/л по реакции с бромкрезоловым зеленым.

Протромбиновый индекс. Норма: 80-110%.

Проконвертин сыворотки крови. Норма: 80-120%.

Холинэстераза (ХЭ), альбумин и протромбиновый индекс. Определение этих показателей считается пробами средней чувствительности, а проконвертина - высокой чувствительности. Период полураспада альбумина 14-20 дней, холинэстеразы 8-10 сут., протромбина около 2,5 сут., проконвертина 6-8 ч. Поэтому исследование активности холинэстеразы используется в основном для оценки хронических заболеваний печени, а содержания прокоагулянтов также и при острых повреждениях печени.

Снижение количества холестерина сыворотки крови в большинстве случаев свидетельствует о гепатодепрессии.

Снижение показателей индикаторов гепатодепрессии средней чувствительности на 10-20% расценивается как незначительное, на 21-40% - как умеренное, более чем на 40% - как значительное.

Индикаторы синдрома шунтирования печени

Суть этого синдрома в том, что вследствие повышения давления в портальной системе, происходит сброс крови через порто-кавальные анастомозы. Это приводит к повышению в крови аммиака, образовавшегося в кишечнике в результате деятельности микрофлоры.

Аммиак сыворотки крови. Норма: 40-120 мкг/100 мл, или 28,6 - 85,8 мкмоль/ л по Конвею; 90-20 мкг/ 100 мл, или 64,0-14,3 мкмоль/л по Мюллеру-Байзенхирцу в модификации Энгельгарта. Определение содержания аммиака в сыворотке крови играет важную диагностическую роль в выявлении портально-печеночной недостаточности (портосистемной энцефалопатии), синдрома Рейя и ряда других синдромов и заболеваний.

Исследование концентраций триптофана, тирозина, фенилаланина и жирных кислот с короткой цепью пока производится лишь в научных целях.

Индикаторы регенерации и опухолевого роста печени

Альфа-фетопротеин. В норме в сыворотке крови отсутствует (при определении методом преципитации в агаре и встречного иммуноэлектрофореза) или присутствует в концентрациях менее 10-25 нг/мл (при радиоиммунологическом и иммуноферментном анализе).

Морфологическая оценка

Биопсия печени позволяет:

1) установить точный диагноз;

2) определить степень воспалительно-некротического процесса;

3) стадию заболевания;

4) оценить эффективность терапии.

Чрезкожная биопсия печени тонкими аспирационными иглами является относительно безопасным методом. Часто осуществляется амбулаторно с последующим наблюдением в течение 20 часов.

Оценка активности хронического гепатита

Под активностью гепатита понимают совокупность клинических данных (желтуха, субфебрилитет и др.), уровень АЛТ, выраженность некротически-воспалительного процесса по данным биоптатов печени. При этом используется полуколичественный гистологический индекс активности (НАI), индекс Кноделя (Knodell, балльная оценка разных компонентов повреждения).

Оценка активности хронического гепатита

Компоненты	Диапазон оценки (в баллах)
1. Перипортальный некроз с наличием мостовидных некрозов или без них	0-10
2. Интралобулярная дегенерация и фокальный некроз	0-4
3. Портальное воспаление	0-4

Суммарный балл индекса Кноделя позволяет сопоставить выраженность морфологических изменений в печени у разных больных, а также у одного больного в динамике. Оценка данных:

1-3 балла – минимальная активность,

4-8 баллов – малая активность,

9-12 - умеренная,

13-18 – выраженная активность.

Оценка тяжести течения хронического вирусного гепатита с преобладанием холестатического синдрома (основной симптомокомплекс, Рахманова А.Г. и др., 1997)

Степень тяжести в баллах	I	II	III
Зуд кожи	+	++	+++
Уровень билирубинемии, мкмоль/л (норма до 20)	ниже 100	100-200	выше 200
Активность ГГТП, ед. (норма до 80)	ниже 100	100-300	выше 300
Активность щелочной фосфатазы, ед. (норма 1,6)	ниже 15	15-30	выше 30,0
5 НУК, ед. (норма до 100)	100-200	200-100	выше 1000
Активность АлАТ, ммоль/ч*л (норма до 0,8)	в 2 раза выше нормы	в 3-5 раз выше нормы	более чем в 5 раз выше нормы

Оценка тяжести течения хронического вирусного гепатита с преобладанием цитолитического синдрома (основной симптомокомплекс, Рахманова А.Г. и др., 1997)

Степень тяжести	I	II	III
Печеночная энцефалопатия	нет	+	++
Активность АлТ	в 2 раза выше нормы	в 3-4 раза выше нормы	более чем в 5 раз выше нормы
Альбумин-γ-глобулиновый коэффициент (норма 3,0)	2,5	2,4 - 2,0	ниже 2,0
Протромбиновый индекс	выше 60	60 - 50	ниже 50

Цель исследования при хроническом вирусном гепатите:

1. Выявление хронического патологического процесса в печени, ассоциированного с вирусной инфекцией.

2. Установление фазы инфекции: репликация вируса, персистирование вируса.

3. Определение степени активности и стадии ХГП.

4. Решение вопроса о назначении противовирусной терапии.

5. Контроль за эффективностью терапии.

Хронический гепатит С

Отличительной особенностью вируса гепатита С является его значительная изменчивость с образованием множества одновременно существующих, иммунологически различающихся антигенных вариантов, обладающих значительными возможностями адаптации и способностью избегать иммунную систему хозяина.

В патогенезе поражения органов при HCV-инфекции обсуждаются прямой цитопатический эффект вируса и вызванные им иммунологические реакции, обуславливающие повреждение печени и других органов и тканей: репликация вируса вне печени - в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Размножение вируса в иммуно-компетентных клетках (лимфоцитах) приводит к нарушению их иммунологической функции (Т.Н. Лопаткина, 2000).

Особенности течения хронического гепатита С определяются, наряду с уровнем виремии, генотипом вируса, дополнительными факторами, повреждающими печень: наличием двойной, тройной вирусной инфекции (HBV, HDV, вирусы герпесгруппы), злоупотреблением алкоголем, приемом ряда лекарств, вызывающих повреждение печени.

У 40-45% больных наряду с печеночными проявлениями наблюдаются разнообразные внепеченочные проявления (табл.), нередко выходящие на первый план в клинической картине и в ряде случаев определяющие прогноз заболевания.

Внепеченочные проявления хронической HCV-инфекции (1)

Эндокринные	Гипертиреоз Гипотиреоз Тиреоидит Хашимото Сахарный диабет
Гематологические	Смешанная криоглобулинемия Идиопатическая тромбоцитопения Неходжкинская В-лимфома* Макроглобулинемия Вальденстрема Апластическая анемия
Поражение слюнных желез и глаз	Лимфоцитарный сиалоаденит* Язвы роговицы Mooren Увеит
Кожные	Кожный некротизирующий васкулит* Поздняя кожная порфирия Красный плоский лишай Мультиформная эритема* Узловатая эритема* Малакоплакия Крапивница*
Нейромышечные и суставные	Миопатический синдром* Периферическая полинейропатия* Синдром Гийена-Барре Артриты, артралгии*
Почечные	Гломерулонефрит*
Аутоиммунные и другие	Узелковый периартериит Интерстициальный легочный фиброз* Легочный васкулит* Гипертрофическая кардиомиопатия CRST-синдром Антифосфолипидный синдром Аутоиммунный гепатит 1 и 2 типа Синдром Бехчета Дерматомиозит

* - часто обусловлены смешанной криоглобулинемией.

У 10-42% больных имеются клинические проявления криоглобулинемии: слабость, артралгии, пурпура, периферическая полинейропатия, синдром Рейно, артериальная гипертония, поражение почек.

Лечение больных ХГП

Лечебный режим:

1) Исключение работы с тяжелыми психологическими стрессами, физическим напряжением;

2) Прекращение контакта с токсическими веществами;

3) В период обострений - постельный режим;

4) Исключение приема медикаментов, повреждающих печень.

Лечебное питание

В период обострений - стол № 5. Из рациона исключаются острые блюда, копчености, консервированные продукты, жирные сорта мяса. В последующем, при снижении активности патологического процесса диета расширяется.

Противовирусное лечение

Назначается при наличии признаков репликации вируса гепатита В.

Интерферон (ИФ) - индуцирует 2 фермента, обладающих противовирусной активностью: 2-5 аденилатсинтетазу и протеинкиназу.

Аденилат синтетаза катализирует ряд олигонуклеидов, которые активируют рибонуклеазу, разрушающую ДНК и/или РНК вирусов, и тем самым подавляет их репликацию.

Индукция протеинкиназы приводит к угнетению синтеза белка и, следовательно, к образованию новых вирусных частиц.

ИФ способен оказывать иммуномодулирующее действие через индукцию белков I класса главного комплекса гистосовместимости (НLА), которые играют важную роль в усилении распознавания инфицированных вирусом клеток цитотоксическими Т-клетками.

ИФ активирует естественные клетки-киллеры и макрофаги, что приводит к разрушению инфицированных вирусом клеток.

ИФ делятся на:

ИФ- и ИФ- - вырабатываются лейкоцитами и фибробластами

ИФ -  - вырабатываемый Т-лимфоцитами.