Нарушения обмена натрия

В ранней стадии ХПН баланс Na⁺ поддерживается повышением экскреции Na⁺, обусловленной поражением перитубулярных факторов и осмотического диуреза, вызванного сохранением растворенных веществ. В поздней стадии ХПН оставшиеся нефроны не обеспечивают выведение нормальных количеств Na⁺, поэтому Na⁺ пищи задерживается, что ведет к АГ, гиперволемии с застойной сердечной недостаточности и отекам. Гипонатриемия может быть вызвана чрезмерным потреблением воды, нарушением способности почек к разведению, ограничением потребления Na⁺.

При ХПН выделение натрия с мочой сохраняется при ХПН достаточно долго. Адаптация выделения натрия при снижении массы нефронов обеспечивается снижением реабсорбции его в проксимальном и дистальном отделах нефронов и повышением экскреции.

По мере прогрессирования почечной недостаточности почки теряют способность сохранить натрий. Может развиться солевое истощение, что наблюдается при пиелонефрите, поликистозе. Гипонатриемия проявляется слабостью, гипотонией, ухудшением функции почки.

В поздний период у ряда больных с ХПН возникает задержка натрия, в связи с чем, развивается отечный синдром и артериальная гипертензия.

Нарушена также способность быстро реагировать на изменение содержания натрия и воды в организме. Потери натрия при поносе, рвоте и др. патологических состояний сопровождается гипонатриемией, уменьшением внеклеточной жидкости, расстройствами кровотока и ухудшением функции почек.

Нарушения обмена калия

Около 90–95 % поступающего в организм калия экскретируется почками. Поскольку экскреция калия определяется в основном функцией дистального канальца и минимально зависит от величины клубочковой фильтрации, у больных с ХПН она остается адекватной поступлению калия до тех пор, пока сохраняется достаточный диурез.

Гипокалиемия обычно свойственна ранней, полиурической стадии ХПН. Ее причинами могут быть недостаточное поступление калия с пищей, потери калия с мочой вследствие применения калийуретических мочегонных препаратов, выведение калия через желудочно-кишечный тракт.

Клиническими признаками гипокалиемии являются выраженная мышечная слабость, гиповентиляция, одышка, судороги. При ЭКГ-исследовании выявляются нарушения ритма, чаще желудочковая экстрасистолия, отмечается уплощение зубца Т и выраженный зубец U.

Гперкалиемия (повышение концентрации калия в сыворотке более 5 ммоль/л) обычно развивается при падении КФ менее 15 мл/мин.

Причины:

1. Снижение продукции альдостерона – основного гормонального регулятора секреции калия. При ХПН отмечаются выраженное уменьшение продукции ренина в связи с поражением юкстагломерулярного аппарата. Снижение в крови ренина может быть и при выраженном повышении внеклеточной жидкости и общего натрия.

2. На фоне применения для контроля гипертонии иАПФ в крови повышается активность ренина, однако, отсутствует стимуляция продукции альдостерона. Развитие в этих условиях гиперкалиемии является следствием лекарственного гиперренинемического гипоальдостеронизма.

3. Назначение гепарина больным с ХПН также может сопровождаться гиперкалиемией, поскольку он нарушает синтез альдостерона надпочечниками (селективный гипоальдостеронизм).

4. Нарастание уровня калия в крови может происходить и при инфекции, лихорадке, травмах, гемолизе, избыточном поступлении калия с пищей, приеме калийсберегающих диуретиков (спиронолактона, триамтерена, амилорида), ацидозе.

Основные эффекты калия – обеспечение электрического потенциала клеточных мембран. При умеренной гиперкалиемии снижается потенциал покоя мембран мышечных и нервных клеток (в норме 90 мВ), что уменьшает разницу между потенциалом покоя и действия и резко повышает возбудимость клеток.

При повышении концентрации калия в крови до 7,5 ммоль/л потенциал покоя мембран клеток приближается к потенциалу действия, следствием чего является потеря клетками возбудимости. Развивается мышечный паралич, брадикардия, вплоть до полной остановки сердца.

На ЭКГ признаками гиперкалиемии являются высокий зубец Т и в последствии уширение комплекса QRS.

Концентрация калия в крови более 7,5 ммоль/л опасна для жизни, а более 8,5 ммоль/л, если не принять экстренных мер, быстро приводит к остановке сердца. При предшествующем поражении сердца остановка сердца может возникнуть и при концентрации калия в крови менее 7,5 ммоль/л.

Повышение уровня магния. Проявления - сонливость, мышечная слабость.

Метаболический ацидоз (связан с усилением секреции бикарбоната, нарушением секреции ионов водорода). Обычно развивается при снижении величины КФ менее 25% от нормального уровня.

Умеренный ацидоз, как правило, клинически не проявляется, признаком тяжелого ацидоза является сонливость, кожный зуд, гипотермия, дыхание Куссмауля.

Лабораторные признаки метаболического ацидоза: снижение рН плазмы крови ниже 7,35, стандартного бикарбоната менее 20 ммоль/л, рH мочи падает до 4,8–5,0. Экскреция с мочой титруемых кислот обычно нормальная или умеренно снижена, экскреция аммония снижается до 50% от нормальных значений.

Гипотермия связана со снижением образования энергии, нарушением транспорта натрия. Гемодиализ обычно восстанавливает нормальную температуру тела.

Активация ренин-ангиотензинной системы и развитие артериальной гипертензии

Ишемия почек при заболеваниях почек ведет к повышению продукции ренина, ангиотензина II и альдостерона. Мощный вазоконстриктор ангиотензин II снижает почечный кровоток, что способствует прогрессированию ХПН.

С активацией РАС связывают развитие артериальной гипертензии, которая часто стойкая, трудно поддается лечению или даже приобретает злокачественный характер.

С развитием артериальной гипертензии связывают поражение органов-мишеней (инфаркт миокарда, инсульты, развитие острой левожелудочковой недостаточности, хронической сердечной недостаточности, ретинопатии). Повышение артериального давления приводит к прогрессированию ХПН.

Расстройства гемопоэза

Развитие интоксикации сопровождается депрессией кроветворения, снижением продукции тромбоцитов и эритроцитов. Снижение продукции эритроцитов связывают со снижением продукции в почках эритропоэтина. Уменьшение эритроцитов и гемоглобина может быть также связано с кровотечениями.

В некоторых случаях снижен уровень лейкоцитов. Снижение уровня тромбоцитов связано с повышением потребления их в связи с активацией ДВС.

Иммунные нарушения

Связаны с интоксикацией, нарушением функционального состояния клеточной и гуморальной систем иммунитета, снижением активности макрофагов. В связи с этим повышается чувствительность к инфекции. Часто отмечаются бронхиты, риниты, гаймориты, пневмонии и др. инфекционные осложнения.

Дистрофические изменения во всех внутренних органах

В связи с выраженной интоксикацией отмечаются выраженные дистрофические нарушения во всех внутренних органах (ЦНС, миокард, мышцы и др.).