Лечебное питание

В настоящее время отношение к диете существенно изменилось. Это обусловлено появлением высокоэффективных препаратов, быстро прекращающих клиническую симптоматику. Диета не должна быть щадящей в ущерб ее полноценности. Barahan К. (1978) сделал заключение, что “больной ЯБ может есть все, кроме того, что вредит ему по личному опыту”.

Диета должна:

1. не возбуждать желудочную секрецию

2. не разрушать слизистую оболочку

3. связывать соляную кислоту

4. индивидуально хорошо переноситься.

При обострении назначают стол 1А., затем 1В и 2.

Фармакотерапия яб

Основные направления лечения больных язвенной болезнью:

Эрадикация НВ

Подавление секреции соляной кислоты

Усиление местной резистентности слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки.

Средства, подавляющие Helicobacter Pyloridis

В настоящее время эрадикация НВ обязательна, если имеется (рекомендации Европейской группы по изучению НВ):

• Пептическая язва (активная и неактивная)

• Кровоточащая язва

• MALT-лимфома низкой степени злокачественности

• Гастрит с тяжелыми изменениями

• После резекции по поводу рака желудка.

Метронидазол (трихопол и другие препараты этой группы) и тинидазол, повреждая ДНК бактерий, ингибируют их репликацию. Они являются базисными препаратами трех- и четырехкомпонентных схем лечения. Однако в литературе имеются сообщения о развитии резистентных форм НВ к метронидазолу. Это бывает в случаях использования этого препарата в виде монотерапии или в низких дозах. Метронидазол назначают по 0,25 г 4 раза или 0,4-0,5 г 2 раза в день, а тинидазол - по 0,5 г 2 раза в день. Оба препарата принимают в конце еды в течение 8-10 дней.

Кларитромицин оказывает бактериостатическое действие в отношении НВ, подавляя синтез белка в рибосомах бактерий. Препарат назначают по 0,5 г 2-3 раза в день в конце приема пищи в течение 8-10 дней.

Амоксициллин, нарушая синтез гликопротеинов в стенке бактерий, обладает бактерицидным эффектом в отношении НВ. Препарат назначают по 0,5 г 4 раза в день или по 1 г 2 раза в день в конце приема пищи в течение 7-14 дней в зависимости от комбинации препаратов.

Тетрациклин подавляет синтез белка бактерий и таким образом оказывает бактерицидное действие. Назначают по 0,5 г 4 раза или по 1 г 2 раза в день во время еды, курс 10-12 дней.

Коллоидный субстрат висмута (де-нол). Обладает антацидным, обволакивающим действием. Назначают по 120 мг 4 раза в день за 30 минут до еды или через 2 часа после приема пищи в течение 7-14 дней. Включение де-нола в комплексную антихеликобактерную терапию при лечении язвенной болезни оправдано по многим причинам: во-первых, действует непосредственно на НВ - нарушает целостность мембраны и цитоплазмы бактерий; во-вторых, с протеинсодержащими выделениями в зоне изъязвлений образует нерастворимый защитный слой, что защищает слизистую оболочку и, в-третьих, стимулирует физиологическую регенерацию поврежденных участков слизистой оболочки. Препарат комбинируют с: оксициллином, трихополом, фуразолидоном, офлоксацином, цефалексином.

В настоящее время применяют комбинированные схемы терапии. Связано это с тем, что применение одного-двух препаратов часто приводит к образованию устойчивых штаммов хеликобактерий.

7-дневные схемы тройной терапии:

Трехкомпонентные схемы приводит к эрадикации НВ на 86 %.

1-й вариант:

• Блокатор Н⁺/К⁺-АТФ-азы омепразол 20 мг 2 раза в сутки (или пантопразол 40 мг 2 раза в сутки или лансопразол 30 мг 2 раза в сутки)

• Метронидазол 400 мг 2 раза в сутки (или тринитазол 500 мг 2 раза в сутки)

• Кларитромицин 250 мг 2 раза в сутки.

2-й вариант:

• Блокатор Н⁺/К⁺-АТФ-азы.

• Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки.

• Кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки.

3-й вариант:

• Препарат с висмутом 120 мг 4 раза в сутки (коллоидный висмут, висмута галлат, висмута субсалицилат).

• Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки.

• Метронидазол 250 мг 4 раза в сутки (тринитразол 500 мг 2 раза в сутки).

Однонедельная четырехкомпонентная терапия включает:

1. Омепразол (20 мг 2 раза в день) или пантопразол (40 мг 2 раза в день), или лансопразол (30 мг 2 раза в день) в сочетании с де-нолом или вентрисолом (120 мг 4 раза в день), кларитромицин (500 мг 2 раза в день) и метронидазол (250 мг 4 раза в день).

2. Вместо омепразола можно использовать ранитидин (150-300 мг 2 раза в день) или фамотидин (20-40 мг 2 раза в день), а вместо метронидазола применить тинидазол (500 мг 2 раза в день).

После окончания курса антихеликобактерной терапии больному назначают один из антисекреторных препаратов (ранитидин, фамотидин, омепрозол, пилорид) в полной дозе, а также по показаниям и другие лекарственные средства и методы лечения.

При применении выше проведенных схем лечения у подавляющего большинства больных симптомы болезни купируются к 3-5 дню. Частота рубцевания язв к окончанию четырехнедельного курса терапии составляет 94-98 % при дуоденальной и 80-92 % - при желудочной локализации.

Согласно «Рекомендациям по диагностике и лечению НВ у взрослых при язвенной болезни желудка и 12 перстной кишки» (1997) Российской группы по изучению НВ допускается применение схем с использованием в качестве антисекреторного препарата блокатора Н₂-гистаминовых рецепторов.

1. Схема:

ранитидин 300 мг/день или фамотидин 40 мг/день + амоксицилин 2000 мг/день

+ метронидазол (тинидазол) 1000 мг/день 7-14 дней

2. Схема:

ранитидин-висмут-цитрат (пилорид) 400 мг 2 раза в день

+ тетрациклин 250 мг 4 раза или 500 мг 2 раза) в день

+ метронидазол 250 мг 4 раза в день 14 дней

3. Схема:

ранитидин-висмут-цитрат (пилорид) 400 мг 2 раза в день

+ кларитромицин 500 мг 2 раза в день 14 дней

4. Схема:

ранитидин-висмут-цитрат (пилорид) 400 мг 2 раза в день

+ кларитромицин 250 мг 2 раза в день

+ метронидазол 500 мг 2 раза.

Если через 4-6 недель нет эффекта, антибиотик заменяют и повторяют схему терапии. В этих случаях имеются устойчивые штаммы.

II. Средства, подавляющие продукцию соляной кислоты и пепсина

Неселективные М-холинолитики

Блокируют М₁- и М₂-холинорециторы. В результате снижается секреция соляной кислоты, уменьшается моторная функция желудка.

Атропин 0,1% раствор, по 5-10 капель 3 раза.

Метацин 0,1% - 1мл в ампулах, п/к 1-3 раза в день, табл. 0,002 г. по 1 т 3 раза в день

Платифилин 0,2 % раствор в амп. по 1 мл. 2-3- раза в день п/к.

Экстракт беладонны 0,015 г 3 раза в день.

В настоящее время препараты этой группы утратили свое значение при лечении больных язвенной болезнью. Связано это с частым развитием побочных эффектов. Они могут назначаться только при специальных показаниях: купирование болевого синдрома, подготовка перед операцией или диагностическим обследованием.

Побочные эффекты при приеме этих средств выражены достаточно отчетливо:

• сухость во рту,

• нарушения аккомодации,

• повышение внутриглазного давления

• тахикардия,

• задержка мочеиспускания,

• атонические запоры,

• нейропсихические нарушения: возбуждение, галлюцинации, головокружения.

Противопоказаны при:

• аденоме предстательной железы,

• глаукоме,

• запорах,

• гипотонической дискинезии желчных путей.

Селективные М₁ холинолитики

Более широко применяются селективные М₁-холинолитики. Они вызывают меньше побочных эффектов.

Пирензепин (гастроцепин) т. 0,025 и 0,05 г., ампулы 2 мл. (10 мг сухого вещества). Назначают по 50 мг 2 раза в сутки в основном в комбинации с антацидами. Внутривенное введение применяется при обострении, рвоте. Побочные эффекты чаще отмечаются у пожилых. Основным показанием является легкое течение язвенной болезни.