Лечебно-диагностический алгоритм действий при остром пиелонефрите (по ю.Аляеву и др., 2001)

Прогноз

Раннее распознавание острого пиелонефрита, адекватное лечение, в том числе и оперативное, обеспечивает выздоровление почти у 90 % больных. Однако у части больных острый пиелонефрит принимает хроническое течение.

Классификация тубулоинтерстициальных болезней почек в мкб-10

B ТУБУЛОИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ ПОЧЕК (N10-N16)

R N10 Острый тубулоинтерстициальный нефрит

R N11 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

S N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом

S N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит

S N11.8 Другие хронические тубулоинтерстициальные нефриты

S N11.9 Хронический тубулоинтерстициальный нефрит неуточненный

R N12 Тубулоинтерстициальный нефрит, не уточненный как острый или хронический

R N13 Обструктивная уропатия и рефлюкс-уропатия

S N13.6 Пионефроз

Хронический пиелонефрит

Хронический пиелонефрит (ХП) – хроническое воспалительное заболевание почек (или одной почки) инфекционного происхождения с преимущественной локализацией патологи­ческого процесса в интерстициальной ткани и чашечно-лоха­ночной системе.

Наиболее часто, хронический пиелонефрит является следствием неизлеченного либо недиагностированного острого пиелонефрита.

О хроническом пиелонефрите говорят в тех случаях, когда в течение 2-3 месяцев не наступает выздоровления от острого пиелонефрита. Возможно развитие первич­но-хронического пиелонефрита.

Эпидемиология

Пиелонефрит является весьма распространенным заболеванием и встречается у 100 человек на 100 тыс. населения. Женщины до 40 лет заболевают чаще мужчин (до 75 % случаев). После 50 лет чаще болеют мужчины.

Среди больных терапевтических отделений больные с пиелонефритом составляют около 6%, а среди больных с заболеваниями почек - около 30%.

36 % случаев хронической почечной недостаточности обусловлены хроническим пиелонефритом. Как основная причина смерти пиелонефрит фигу­рирует в 2,5-5,6 % всех вскрытий. Заболеваемость в Европе – примерно 1 % населения.

Этиология и патогенез

Возбудителями пиелонефрита часто являются бактерии, имеющие от­ношение к микрофлоре кишечника. Чаще пиелонефрит вызывают:

• кишечная палочка (49 %);

• стафилококк,

• вульгарный протей,

• клебсиелла

• псевдомонос;

• энтерококк,

• стрептококк,

• синегнойная палочка и другие бактерии.

Микробные ассоциации выявляются у 50 % больных ХП. Под влиянием лечения может меняться не только чувствительность микробов к антибиотикам, но и сама микрофлора - появляются новые виды микробов или их ассоциаций. В возникновении пиелонефрита могут участвовать вирусы и риккетсии. Примерно у 15% больных пиелонефритом не удается обнаружить мик­робной флоры.

Факторы риска развития пиелонефрита:

• бактерийурия,

• рефлюксы на различных уровнях,

• инструментальное обследование мочевых путей,

• обс­трукция мочевых путей,

• заболевания простаты и парауретральных желез,

• пожилой и старческий возраст,

• беременность,

• сахарный диабет,

• ревматоидный артрит,

• туберкулез,

• заболевания печени,

• гломеруло­нефрит,

• артери­альная гипертензия и ангионефросклероз,

• предшествующие болезни почек (пиелонефриты, врожденные аномалии),

• подагра,

• миеломная болезнь.

Нарушение пассажа мочи, повреждения эндотелия лоханок и мочеточников приводит к тому, что бактерии не вымываются током мочи из мочевых путей. Эндотоксины бактерий угнетают перистальтику мочеточ­ников в связи, с чем возникает феномен физиологической обструкции, повышается внутрилоханочное давление, что способствует развитию восходящей инфекции. Адгезия инфекции к эпителию мочевых путей способствует возникновению локального воспаления.

В связи с наличием инфекции отмечается лейкоцитарная инфильтрация пораженных участков. Активация лейкоцитов сопровождается освобождением лизосомальных ферментов, повышением продукции радикалов кислорода, активацией перекисного окисления липидов, повреждением тканей почек. Повышение адгезии лейкоцитов на поверхности эндотелия сосудов сопровождается локальными расстройствами микроциркуляции, повреждением эндотелия. Ак­тивация тромбоцитов также способствует локальным расстройствам микроцир­куляции. Ишемизация почек сопровождается активацией ренин-ангиотензинной системы и повышением артериального давления.

При хроническом пиелонефрите часто отмечаются расстройства иммунитета. Нарушается функции Т-клеток селезенки, Т-лимфоцитов, угнетается фагоцитарная активность лимфоцитов, снижается бактери­цидная активность сыворотки крови. При формировании хронического течения пиелонефрита более часто выявляется снижение продукции IgМ, IgG, увеличение ЦИК, снижение Т-лимфоцитов и повышение В-лимфоцитов.

Пути проникновения инфекции

Уриногенный

Основной путь проникновения инфекции. Связан с возникновением рефлюксов: пузырно-мочеточникового, мочеточниково-лоха­ночного и лоханочно-почечного. Последний подразделяется на пиеловенозный (в венозную форникальную систему почки) и пиелотубулярный рефлюкс (в канальциевую систему почки).

При распространении инфекции восходящим путем в воспалительный процесс вначале вовлекается лоханочно-чашечная система, затем - межу­точная ткань почек.

Причины пузырно-мочеточниковых рефлюксов. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, склероз шейки мочевого пузыря, эктопия пузырно-мочеточникового соустья, изменения гормонального баланса с увеличением эстрогенов и их со­отношения, механическое воздействие увеличенной матки на мочевые пути, обструкция мочевых путей.

Предрасполагающие факторы. Аномалии разви­тия мочевыводящих путей (например, стриктура мочеточника, выраженная его атония, уретероцеле, удвоение лоханки и мочеточников), наличие конкрементов в них, аденома предстательной железы, патологи­ческие рефлюксы, особенно пузырно-мочеточниковый.

Инстру­ментальные исследования, при которых возможно инфицирование моче­вых путей и возникновение пиелонефрита (катетеризация мочевого пузыря, цистоскопия, ретроградная пиелография и др.).

Гематогенный путь

Это более редкий вариант проникновения инфекции. Наблюдается при тяжелых инфек­ционных заболеваниях с бактериемией. Пиелонефрит в этих случаях обычно ост­рый, гнойный.

При гематогенном пути проникновения инфекции вначале поража­ется интерстициальная ткань, а затем воспалительный процесс распрост­раняется на чашечки и лоханки.

Следует отметить, что часто пути проникновения инфекции в почку установить не удается.