Профилактика

Заключается в предупреждении и своевременном лечении острых инфекционных процессов в легких у детей. Рациональна сезонная вакцинация против гриппа. В профилактике обострений и прогрессирования заболевания значительную роль играет прекращение курения, рациональное трудоустройство.

Классификация бронхоэктазов в МКБ-10

R. J47. Бронхоэктатическая болезнь [бронхоэктаз]

S. Q33.4. Врожденный бронхоэктаз.

Бронхиальная астма

Название болезни происходит от греческого слова — asthma — тяжелое дыхание.

Бронхиальная астма (БА) - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с участием многих клеток (тучных, эозинофилов, Т-лимфоцитов), сопровождающееся гиперреактивностью и вариабельной обструкцией бронхов, что проявляется эпизодами удушья, кашля или затруднения дыхания.

Эпидемиология БА

Распространенность БА различна. В странах СНГ БА наблюдается при­мерно у 1% взрослого населения. В США 5-7%. В Республике Беларусь – 0,8 %.

Факторы риска, приводящие к развитию бронхиальной астмы Предрасполагающие факторы

• Атопия (предрасположенность к выработке повышенного количества IgЕ в ответ на контакт с аллергеном)

• Наследственность

• Гиперреактивность бронхов.

Атопия определяется как способность организма к выработке повышенного количества IgE в ответ на воздействие аллергенов окружающей среды.

Гиперреактивность бронхов - выражающееся в повышенной реакции бронхов на раздражитель, при котором бронхиальная обструкция развивается в ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у большинства здоровых лиц.

Генетическая основа бронхиальной астмы представлена предрасположенностью к развитию атопии, продукции IgE-антител определенной специфичности и повышенной бронхиальной гиперреактивности. Гены предрасположенности содержатся в хромосомах 5 и 11, особую роль играет кластер генов IL-4. Каждый из генетических факторов предрасположенности повышает вероятность заболевания астмой, их комбинация приводит к высокому риску возникновения заболевания при минимальном воздействии факторов внешней среды.

Причинные (сенсибилизирующие) факторы

• Домашние аллергены:

домашняя пыль

аллергены животных

тараканий аллерген

грибы

• Внешние аллергены:

пыльца

грибы

• Аспирин

• Профессиональные аллергены

• Вирусы, вакцины

Факторы, способствующие возникновению бронхиальной астмы

• Респираторные инфекции

• Детский возраст

• Пища

• Воздушные поллютанты:

внешние поллютанты

внутренние поллютанты

• Курение:

пассивное курение

активное курение

Факторы, обостряющие течение бронхиальной астмы (триггеры)

• Аллергены

• Респираторные инфекции

• Физическая нагрузка и гипервентиляция

• Погодные условия

• Двуокись серы

• Пища, пищевые добавки, лекарства

• Непереносимые продукты, лекарства.

Последняя группа факторов риска включает триггеры, обостряющие течение болезни, т.е. вызывающие приступы удушья. Для каждого больного может быть свой набор триггеров, состоящий из одного или нескольких перечисленных факторов.

Физическая нагрузка и гипервентиляция являются, самым универсальным триггером непродолжительных обострений БА. Гипервентиляция, приводит к охлаждению и подсушиванию слизистой дыхательных путей, что рефлекторно вызывает у больных бронхоспазм. Такой ответ на физическую нагрузку характерен для больных БА, но не бронхитом, муковисцидозом или бронхоэктатической болезнью.

Из погодных факторов наиболее неблагоприятным является сухая холодная погода. Медикаментозные агенты, способные спровоцировать приступ удушья, включают группу β-блокаторов, препараты пирозолонового ряда, а также сульфиты, являющиеся консервантами для ряда лекарственных форм и пищевых продуктов.

Влияние эндогенных факторов

Дисметаболические процессы в организме являются причиной некоторых особых состояний при БА (астма физического усилия, аспириновая триада и др.).

Нервно-психические факторы вызывают обострение болезни примерно у 50% больных. Стрессовые ситуации запускают патологические нервно-рефлекторные реакции, приводящие к приступам удушья.

Дисгормональные нарушения как причинные факторы развития БА наиболее демонстративны при недостаточности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и дисфункции яичников.

Патогенез БА (Национальное соглашение по диагностике, профилактике и лечению БА, 1998)

Механизм воспаления респираторного тракта состоит из каскада событий - выброса иммунологических медиаторов в результате реали­зации как IgE-зависимых Т-лимфоцитзависимых, так и IgE-независи­мых Т-лимфоцитзависимых механизмов.

Воспаление стенки бронха при бронхиальной астме (БА) может быть представлено в виде каскада событий.

Первый этап – триггерный. Раздражающие факторы (триггеры), к которым относят аллергены, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), физическую нагрузку, вирусы, профессиональную пыль, холодный воздух и некоторые другие, приводят к активации тучных клеток, макрофагов и лимфоцитов.

Второй этап – высвобождение из активированных клеток биологически активных веществ (БАВ), включая эйкозаноиды, хемокины и цитокины.

Третий этап – миграция клеток к очагу воспаления под воздействием хемоаттрактантов, высвободившихся на предыдущем этапе, и активация адгезивных молекул, осуществляющих активный транспорт воспалительных клеток, в том числе эозинофилов.

Четвертый этап – активация клеток, прибывших в очаг воспаления. На этом этапе клетки воспаления высвобождают БАВ и свободные радикалы. Так, эозинофилы высвобождают белки и эйкозаноиды, играющие активную роль в воспалении стенки бронха.

Пятый этап – собственно повреждение стенки бронха вследствие инфильтрации клетками воспаления и высвобождения большого количества БАВ: слущивание бронхиального эпителия и активация нервных окончаний, образование вязкой мокроты, отек слизистого и подслизистого слоев, утолщение базальной мембраны, гипертрофия гладких мышц.

Шестой этап – обратное развитие воспаления, восстановление нормальной структуры бронха.

Под воздействием различных раздражающих факторов (триггеров) происходит усиленный распад арахидоновой кислоты, образующейся при участии фермента фосфолипазы А₂ из фосфолипидов мембран различных клеток (например, тучных клеток, эозинофилов, эпителиальных клеток и т.д.). Метаболизм арахидоновой кислоты приводит к образованию БАВ – простагландинов (ПГ), тромбоксана А₂ (циклооксигеназный путь) и лейкотриенов (ЛТ), гидроксиэйкозатетраеновых кислот и липоксинов (5-липооксигеназный путь). ЛТ – неоднородная группа жирных кислот, в которой выделяют дигидроксилейкотриен ЛTB4 и сульфидолейкотриены (или цистеиниллейкотриены сysЛT) ЛTC₄, ЛTD₄, ЛТE_4.

Иммунологические механизмы

В большинстве случаев астма первично является аллергической болезнью, что обуславливает ее развитие и манифестацию преимущес­твенно через IgE-зависимый механизм.

Иммунная система функционально разделена на антитело-зависи­мый иммунитет и клеточнозависимые процессы. В-лимфоциты про­дуцируют и секретируют специфические антитела, тогда как Т-лимфо­циты, в добавление к функции регуляции В-лимфоцитов, оказывают провоспалительное действие с помощью экспрессии цитотоксической активности (CD8+) и секреции цитокинов.

В основе иммунного ответа лежит активация Т-лимфоцитов антигеном. Взаимодействие между В-лимфоцитами, представляющими аллерген, и аллергенспецифическими Т-лимфоцитами, в конечном итоге, приводит к переключению синтеза иммуноглобулинов класса IgG и IgM на синтез IgE. Этот процесс и последующая воспалительная реакция являются результатом взаимодействия медиаторов. Все секретируемые активными клетками медиаторы участвуют в патологическом процессе, который развивается при БА и увеличивается в своей интенсивности во время обострений. В результате взаимодействия возникает бронхоспазм, гиперсекреция и отек слизистой бронхов - основные проявления БА.

Медиаторы воспаления

Иммунологический каскад и последующая воспалительная реакция являются результатом взаимодействия воспалительных медиаторов и цитокинов, секретированных как из резидентных, так и из ин­фильтрирующих клеток. Каждый из многих секретируемых медиа­торов имеет отношение к развитию характерного патологического процесса, который возникает при бронхиальной астме и увеличивается в своей интенсивности во время обострений болезни. В комплексе эти медиаторы приводят к бронхоспазму, гиперсекреции бронхиального дерева и отеку слизистой, что характеризует обострение брон­хиальной астмы. Хотя некоторые медиаторы обладают специфическим эффектом, многие (например, лейкотриены и простаноиды) могут воз­действовать на различные типы клеток. Прогрессу изучения в этой области будут способствовать наличие новых антагонистов медиаторов и ингибиторов синтеза, а также усовершенствование систем биологи­ческой детекции. В настоящее время изучается роль каждого медиа­тора и взаимодействия между ними.

IgЕ-зависимый Т-лимфоцитзависимый механизм

В большинстве случаев БА первично является аллергической болезнью, что предопределяет ее развитие и прогрессирование через IgE-зависимый механизм.

В-лимфоциты, дифференцируясь в плазматические клетки, секретируют специфический IgE. Это контролируется клоном специфических Т-лимфоцитов, появляющихся после экспозиции антигена. При наличии сенсибилизации к специфическому аллергену повторная встреча с ним усиливает продукцию специфических рецепторов на мембране тучной клетки, базофилов, эозинофилов, тромбоцитов, макрофагов. Аллергенспецифический IgE на поверхности клеток, связываясь соответствующим аллергеном, ведет к их активации и выбросу медиаторов, которые регулируют воспалительный процесс.

IgE-независимый Т-лимфоцитзависимый механизм

Помимо вовлечения IgE, Т-лимфоциты, при наличии соответствующего антигена, могут высвобождать цитокины, которые вызывают накопление и активацию лейкоцитов, в особенности, эозинофилов. В этом случае они могут прямо провоцировать начало воспалительного процесса. При наличии сенсибилизации дальнейшая экспозиция антигена вызывает активацию специфических Т-лимфоцитов, которые обладают способностью, как стимулировать продукцию IgE (хелперная функция), так и с помощью цитокинов привлекать и активировать лейкоциты. Таким образом, Т-лимфоциты могут напрямую усилить рост, дифференцировку, активацию и выживание тучных клеток. В этом смысле активированные Т-лимфоциты сами по себе являются провоспалительными клетками, действуя как клетки хелперы для стимуляции продукции IgE В-лимфоцитами и прямо участвуя в патологических изменениях, приводящих к обострению БА.

Роль лейкотриенов в развитии бронхиальной астмы

Лейкотриены (ЛТ) относятся к семейству липидных медиаторов и подразделяются на два класса: цистеиновые лейкотриены (LTC₄, LTD₄, LTE₄) и гидроксилейкотриены (LTB₄). Цистеиновые лейкотриены (cysLT) играют важную роль в патогенезе бронхиальной астмы: они обладают бронхоконстрикторным эффектом, стимулируют секрецию слизи, снижают мукоцилиарный клиренс, усиливают сосудистую проницаемость и индуцируют миграцию эозинофилов в очаг воспаления. Действие cysLT проявляется при их связи со специфическими cysLT-рецепторами.

Эффекты ЛТ

ЛТ B₄: • хемотаксис лейкоцитов; • адгезия нейтрофилов к эндотелию; • агрегация, высвобождение протеаз, образование супероксида нейтрофилами; • повышение проницаемости капилляров; ЛТ C₄, D₄ и E₄: • спазм гладкой мускулатуры, бронхиол и коронарных артерий; • спазм сосудов и отек; • привлечение эозинофилов; • повышение секреции слизи и снижение мукоцилиарного транспорта

Нейрогенная регуляция дыхательных путей

Многие неспецифические стимулы (дым, двуокись серы, пыль, холодный воздух и др.) провоцируют рефлекторный бронхоспазм. Это происходит в результате нарушения равновесия между возбуждающими (холинергическая, нехолинергическая, α-адренергическая) и ингибирующими (β-адренергическая и неадренергическая) системами.

В процессе контроля за тонусом бронхиального дерева важное место занимают нейропептиды: субстанция Р и вазоактивный интестинальный пептид (VIР). Нейрогенное воспаление с участием нейропептидов может сопровождать и усугублять уже имеющееся аллергическое воспаление, включая в патогенез БА механизм аксон-рефлекса. VIP является наиболее мощным эндогенным бронходилататором. Дисфункция в системе VIP возникает вторично в процессе воспаления при БА, что усугубляет гиперчувствительность бронхов и рефлекторный бронхоспазм.

Эндокринная регуляция дыхательных путей

Эндокринная система оказывает регулирующее влияние, в том числе и на иммунные системы с участием систем:

• гипоталамус-гипофиз-надпочечники,

• гипоталамус-гипофиз-щитовидная железа,

• гипоталамус-гипофиз-тимус.

Развитие расстройств эндокринной системы часто приводит к наруше­нию чувствительности рецепторного аппарата бронхиального дерева и нак­лонностью к бронхоспазму. Течение бронхиальной астмы значительно ухудшается при гипертиреозе, в период менопаузы. Значительные изменения в течение бронхиальной астмы отмечаются в период беременности.

К биологическим маркерам БА относятся:

• обратимая обструкция дыхательных путей;

• эозинофильная инфильтрация дыхательных путей;

• увеличение уровня катионного белка и эозинофильной пероксидазы в плазме;

• повышенное содержание IgE в сыворотке крови;

• высокий уровень NO в выдыхаемом воздухе;

• распространенность БА в популяции (>5%).

Воспалительный процесс в дыхательных путях при БА приводит к бронхиаль­ной обструкции в связи с:

1) острым спазмом гладкой мускулатуры;

2) отеком слизистой оболочки;

3) усилением образования и повышением вязкости мокроты;

4) повышением образования фиброза дыхательных путей.

Осложнения:

Легочные

1. Эмфизема легких.

2. Пневмосклероз.

3. Бронхоэктазы.

4. Ателектазы.

5. Пневмоторакс.

6. Пневмомедиастинум.

7. Легочная недостаточность.

Внелегочные

1. Дистрофия миокарда.

2. Легочное сердце.

3. Сердечная недостаточность.

Классификация бронхиальной астмы

Общепризнанной классификации бронхиальной астмы не существует в связи с разнообразием причин, комбинированного действия ряда факторов. Выделяют следующие основные формы:

• Аллергическую

• Неаллергическую (псевдоаллергическую)

• Смешанную

В основе аллергической БА лежат иммунологические механизмы, приводящие к избыточной продукции IgE, выбросу медиаторов тучными клетками с последующим развитием бронхоспазма. Выбрасывается гистамин, факторы хемотаксиса эозинофилов, факторы хемотаксиса нейтрофилов, серотонин, кинины, лейкотриены, простагландины, тромбоксан, тромбоцитактивирующий фактор и др.

Результат действия БАВ: увеличение проницаемости сосудов, отек стенок бронха, ухудшение мукоцилиарного транспорта, гиперсекреция слизи, увеличение слущивания эндотелия бронхов, нарушение микроциркуляции, возникновение воспалительных реакций, бронхоспазм.

При неаллергической (псевдоаллергической) бронхиальной астме не удается выявить сенсибилизацию к какому-либо аллергену. В результате действия неспецифических факторов (миорелаксанты, наркотические средства, препараты группы опия, блокаторы Н₁ и Н₂ рецепторов, кровезаменители, аминогликозиды и многих других) возникает неспецифическая активация тучных клеток и выброс биоло­гически активных веществ, тех же медиаторов, о которых говорилось выше.

Псевдоаллергия (греч. pseudes ложный и аллергия) — патологический процесс, по клиническим проявлениям похожий на аллергию, но не имеющий иммунологической стадии развития, тогда как последующие две стадии — освобождения (образования) медиаторов (патохимическая) и стадия клинических симптомов (патофизиологическая) — при псевдоаллергии и истинной аллергии совпадают.

Смешанная БА носит черты как аллергической, так и неаллергической формы.

Морфологические изменения при бронхиальной астме

Достаточно типичным является эозинофильная инфильтрация слизистой и подслизистых отделов, ее считают важным маркером воспалительной активности болезни. При гистологическом исследовании в типичном случае обнаруживается инфильтрация бронхиол воспалительными клетками, сужение просвета дыхательных путей, слизистые пробки. Кроме того, у пациента с тяжелой астмой отмечается выраженное утолщение базальной мембраны, субэпителиальный фиброз, гипертрофия и гиперплазия гладкой мускулатуры.

Клинические проявления бронхиальной астмы

Анамнез и характер симптомов

Наиболее типичными проявлениями бронхиальной астмы является эпизодическая одышка, хрипы, чувство сдавления в груди и кашель, в особенности ночью или ранним утром. Эти симптомы сами по себе недостаточно специфичны. При анализе этих проявлений важно установить зависимость появления симптомов от воздействия каких-либо триггеров. Исчезновение симптоматики после применения бронходилататоров еще более подтверждает наличие у больного бронхиальной астмы.

Одышка. Хрипы, особенно на выдохе. Раздутие крыльев носа при вдохе (особенно у детей). Прерывистая речь. Возбуждение.

Острая эмфизема (использование вспомогательной дыхательной мускулатуры, поднятые плечи, наклон туловища вперед, нежелание лежать -положение ортопноэ)

Кашель. Постоянный или повторяющийся. Усиливающийся ночью и ранним утром, нарушающий сон

Сопутствующие состояния: экзема, ринит, сенная лихорадка.

Оценка аллергического статуса. У ряда больных аллергическй статус можно определить путем постановки кожных тестов или определения специфического lgE в сыворотке крови. Положительные кожные пробы сами по себе не подтверждают диагноз бронхиальной астмы, однако сопоставление их результатов с данными анамнеза больного позволяет определить триггеры астмы, что способствует разработке эффективного плана ведения. Кроме того, обследования детей, страдающих астмой, показывают

Клиническая картина приступа БА

В развитии приступов БА выделяют 3 периода.

Период предвестников. Возникает за несколько минут-часов до удушья. Характерны вазомоторные реакции слизистой оболочки носа чиха­ние, зуд глаз и кожи, приступообразный кашель, одышка, головная боль, вегетативные расстройства.

Период удушья (разгара). Отмечается нехватка воздуха, сдавливание в грудной клетке. Вдох короткий, выдох медленный. Свистящие хрипы. Положение ортопноэ.

Период обратного развития. Медленное обратное развитие симптомов. От нескольких минут до нескольких часов и даже суток.

В ряде случаев развиваются необычайно тяжелые приступы удушья, сопровождающиеся проявлениями ОДН и неэффективностью обычных средств (прежде всего симпатомиметиков) - астматический статус.

Ключевые признаки, характерные для БА:

• приступообразный кашель в ночное время;

• повторно возникающее свистящее дыхание;

• повторно возникающее затруднение дыхания или стеснение в грудной клетке;

• ночная одышка или кашель, нарушающие сон;

• появление кашля, одышки или свистящего дыхания в определенное время года;

• появление кашля, одышки или свистящего дыхания после физической нагрузки;

• появление кашля, одышки или свистящего дыхания в определенных местах или при контакте с определенными агентами (животные, табачный дым, парфюмерия, др.);

• прием бронхорасширяющих средств для облегчения дыхания, частота приема.

• наличие других аллергических заболеваний у пациента, а также отягощенный семейный анамнез по астме и аллергии также могут помочь в диагнозе, хотя и не являются ключевыми признаками.

• клиническим маркером БА может быть исчезновение симптомов спонтанно или под влиянием лечения.

Диагноз БА вероятен при следующих изменениях ПСВ:

1. Значительное (более 15%) увеличение ПСВ через 15-20 минут после ингаляции β₂-агонистов короткого действия.

2. Увеличение амплитуды колебаний ПСВ (утреннее и вечернее измерение) на 20% и более у больных, получающих бронхолитические препараты, на 10 % и более у пациентов без бронхолитической терапии.

3. Уменьшение ПСВ на 15% и более после физической нагрузки или воздействия других триггеров.

Ежедневное мониторирование ПСВ в течение 2-3 нед используют для постановки диагноза (уточняется характер колебаний), а также для определения провоцирующих факторов. Результаты учитывают при принятии решений относительно тактики лечения.

Тяжесть БА

Определяется по клиническим, функциональным, лабораторным данным, эффективности медикаментозной терапии.

Легкая БА

Отсутствуют развернутые приступы удушья, симптомы реже 1-2 раз в неделю, кратковременны. Ночью респираторный дискомфорт менее 1-2 раз в месяц. ПСВ или ОФВ (объем форсированного выдоха) составляет более 80% от должных величин. Разброс этих показателей в течение суток менее 20%. Показатели нормализуются после приема β₂-симпатомимети­ков.

Средняя тяжесть БА

Развернутые приступы удушья 1-2 раза в неделю. Ночная астма 2 ра­за в неделю. Необходим ежедневный прием симпатомиметиков.

ПСВ выдоха 60-80% от должных величин и нормализуется после инга­ляции бронхолитиков. Суточные колебания показателя 20-30%.

Тяжелая БА

Частые обострения заболевания, постоянные ночные удушья.

Физическая активность снижена. Удушье в межприступный период.

ПСВ и ОФВ менее 60% от должных величин не восстанавливающиеся до нормальных значений после ингаляций бронхолитиков. Суточный разброс показателей более 30%.

Обострение бронхиальной астмы

Обострение бронхиальной астмы - это эпизоды прогрессивного нарастания одышки, кашля, появление свистящих хрипов, ощущений нехватки воздуха и сдавления грудной клетки, сочетания этих симптомов. Отмечается снижение ПСВ и ОВФ1 (эти показатели более объективно отражают тяжесть обострения, клинические проявления). Обострение бронхиальной астмы следует начинать лечить как можно раньше.

Причинами являются нерациональность лечения или контакт с фактором риска астмы. Тяжесть обострения может быть от легкой до крайне тяжелой. Ухудшение обычно прогрессирует в течение нескольких часов или дней, но иногда может произойти за несколько минут.