Основные симптомы

Наличие пневмонии необходимо предполагать в тех случаях, когда у больного остро появляется кашель, мокрота, одышка, особенно если они сопровождаются лихорадкой. Следует отметить, что у лиц пожилого возраста на первый план могут выступать спутанность сознания, декомпенсация, обострение сопутствующих заболеваний. У пожилых часто отсутствует лихорадка.

Кашель. Появлению кашля иногда предшествует покашливание. В первые дни болезни кашель обычно сильный, сухой, мучительный, иногда до рвоты. С появлением мокроты кашель смягчается.

Кровохарканье. Кашель с отделяемой мокротой с различным объемом крови. Чаще прожилки крови.

Мокрота в первые дни болезни обычно скудная, слизистая, может содержать прожилки крови или равномерно окрашена кровью. В неко­торых случаях имеет "ржавый" оттенок. В последующем количество мокроты увеличивается, она становится слизисто-гнойной. Выделение обильной гнойной мокроты может быть при абсцессе, мокрота с гнилостным за­пахом – при гангрене легкого.

Боль в груди. При пневмонии бывает париетальная боль, обуслов­ленная межреберной миалгией или невралгией, она обычно локальная, уси­ливается при пальпации межреберий, а также при дыхании и некоторых движениях, наблюдается обычно в начале болезни, может быть весьма интенсивной.

Плевральная боль обусловлена сопутствующим плевритом. Уси­ливается при глубоком дыхании, выслушивается шум трения плевры. Боль может быть интенсивной, уменьшается, если больной лежит на стороне поражения.

Поражение диафрагмальной плевры часто ведет к сильной боли в животе, создающей картину «острого живота».

Паренхиматозная боль, неотчетливой локализации, обычно длительная и несильная наблюдается при массивном инфильтрате легких. Боль может отсутствовать у ослабленных больных.

Одышка. Характерна для массивный пневмоний. Ощущение нехватки воздуха возникает при частом кашле, учащении дыхания более 30 в минуту, в сочетании с цианозом и является признаком дыхательной недостаточности, наблюдается при тяжелой пневмонии.

Одышка может быть более отчетливой при сопутствующем хроническом бронхите, хронической сердечной недостаточности.

Лихорадка. У большинства больных повышение температуры не име­ет характерных особенностей. Озноб наблюдается только в первый день лихорадки, продолжительность его варьирует. Начало заболевания с острой лихорадки отсутствует обычно у ослабленных больных и лиц пожилого возраста.

Синдром уплотнения легочной ткани. Усиление голосового дрожа­ния, притупление перкуторного звука и бронхиальное дыхание являются признаками уплотнения легочной ткани. Уп­лотнение легочной ткани может развиться быстро, даже в течение суток. Изменения обычно соответствует затенению при рентгенологическом исследовании.

Синдром плеврального выпота. Обнаруживается притупление перкуторного звука над зоной поражения, иногда выявляется косая верхняя граница с наивысшей точкой на задней подмышечной линии, отсутствие или резкое ослабление везикулярного дыхания явля­ются важными признаками плеврального выпота, наличие его подтверждает­ся при рентгенологическом исследовании.

Синдром ателектаза характеризуется притуплением перкуторного звука, не имеющим ко­сой верхней границы, свойственной плевральному выпоту. При аускуль­тации обнаруживается резкое ослабление или отсутствие везикуляр­ного дыхания. На пораженной стороне может быть повышение уровня купола диафрагмы. Однако только на основании клинических проявлений диагностика невозможна. Диагноз уточняется при рентгенологическом исс­ледовании.

Ателектаз легкого характеризуется потерей участком легкого воздушности. Возникает остро или в течение длительного периода времени. Причины. Обструкция просвета легкого слизистыми пробками, вязким бронхиальным секретом, опухолью, кистами, эндобронхиальной гранулемой, инородным телом. Иногда ателектаз возникает в связи с отеком бронха, возникновением пневмоторакса, эмпиемы, гемоторакса, хилоторакса. Редкими причинами ателектаза легкого является сколиоз, нервномышечные заболевания, паралич диафрагмального нерва, ограничение подвижности грудной клетки.

Синдром бронхита. Кашель с мокротой, хрипы в легких при аус­культации, свидетельствующие о наличии в просвете бронхов вязкого (сухие хрипы) или жидкого (влажные хрипы) содержимого. Наблюдаются обыч­но при сопутствующем бронхите.

Наиболее значимыми проявлениями пневмоний являются лихорадка в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в груди.

Варианты начала болезни:

• острое (озноб, гипертермия);

• постепенное (медленное нарастание симптомов);

• на фоне катара верхних дыхательных путей;

• на фоне гриппа;

• на фоне других заболеваний с типичным началом, утяжеление общего состояния, необъяснимое основным патологическим процессом;

• атипичные варианты (боли в животе, области в сердце, резкое ухудшение общего самочувствия.

Результаты объективного обследования

Классическими призна­ками ВП являются укорочение (тупость) перкуторного тона над пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, звучные мелкопузырчатые хрипы или инспираторная кре­питация, усиление бронхофонии и голосового дрожания. Почти у 20 % больных эти проявления отсутствуют.

Рентгенологическое обследование

Является наиболее важным диагностическим исследованием. Определяются очагово-инфильтративные изменения в легких в сочетании с симптоматикой инфекции нижних дыха­тельных путей. Позволяет не только, по сути дела, верифицировать диагноз, но и контролировать эффективность проводимого лечения.

Следует обратить внимание на то, что особенности клинической картины и данные рентгенологического обследования не могут считаться адекватными факторами, по которым можно судить об этиологии пневмонии.

Микробиологическая диагностика

Во многом зави­сит от своевременности и правильности забора кли­нического материала. Наиболее частым материалом явля­ется мокрота, получаемая при откашливании. Достоверность получаемых результатов во многом зависит от соблюде­ния правил:

1. Мокроту рекомендуется собирать утром, до приема пищи.

2. Перед сбором мокроты необходимо почистить зубы, внутреннюю поверхность щёк, тщательно прополоскать рот водой.

3. Пациентов необходимо проинструктировать о необходимости глубокого откашливания для получения содержимого нижних отделов дыхательных путей, а не рото- или носоглотки.

4. Сбор мокроты необходимо производить в стерильные контейнеры, которые должны быть доставлены в микробиологическую лабораторию не позднее, чем через 2 ч после её забора.

Первым этапом микробиологического исследования является окрас­ка мазка мокроты по Граму. При наличии менее 25 полиморфноядерных лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток (при просмотре не менее 10 полей зрения при увеличении х 100), культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае, скорее всего, изучаемый материал представляет собой содержимое ротовой полости.

Выявление в мазке большого количества грамположительных или грамотрицательных микроорганизмов с ти­пичной морфологией (ланцетовидных грамположительных диплокок­ков — S. pneumoniae; слабо окрашенных грамотрицательных коккобацилл — Н. influenzae) может служить ориентиром для назначения антибактериальной терапии.

Тяжелобольным до начала антибактериальной терапии следует произвести посевы венозной крови (причём, производится заборе 2 образцов крови из 2 разных вен). Следует брать 20 мл венозной крови. При меньшем объеме достоверно реже выявляются положительные результаты посева.

Серологическая диагностика

Серологическое обследование с целью диагностики М. pneumoniae, С. pneumoniae и Legionella spp. не является обязательным методом исследования, поскольку достоверный результат исследования получают только через несколько недель от начала заболевания.

Определение антигенов

Используют иммуноферментный тест с определением в моче специфичного ра­створимого антигена L. pneumophila (1-й серотип), иммуно-хроматографический тест с определением пневмококкового антигена в моче.

Инвазивные методы диагностики

Фибробронхоскопия с количествен­ной оценкой микробной обсемененности полученного материала, транстрахеальная аспирация, трансторакальная биопсия используются в основном для дифференциальной диагностики с ту­беркулезом легких, бронхогенной карциномы, аспирированного ино­родного тела бронха и др. заболеваний.

Биохимические анализы крови (функциональные тесты печени, почек, гликемия и др.) не дают какой-либо специфической информации для диагностики пневмоний, но выявленные отклонения их могут указывать на поражение ряда органов, что имеет определенное значение в оценке тяжести заболевания, диагностике осложнений.

Критерии диагноза

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентге­нологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух из ниже изложенных клинических признаков:

а) острая лихорадка в начале заболевания (температура > 38,0 °С);

б) кашель с мок­ротой;

в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторно­го звука);

г) лейкоцитоз > 10*10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг.

Особенности пневмоний при различных возбудителях