Лабораторное обследование

Необходимо для диагностики осложнений:

Кровотечений, анемии, электролитных расстройств при рвоте (гипохлоремия), новообразований. Возможна и лабораторная диагностика хеликобактер.

Исследование желудочной секреции

Полезно для оценки выраженности продукции соляной кислоты, при низкой продукции ее может стать вопрос о дифференциальной диагностике с новообразованиями и выбора метода лечения. Может быть использована лабораторная диагностика рефлюкса.

Диагностика инфекции НВ должна осуществляться методами, непосредственно выявляющими бактерию или продукты ее жизнедеятельности в организме больного. Данным требованиям удовлетворяют следующие методы диагностики:

а) бактериологический - посев биоптата слизистой оболочки желудка на дифференциально-диагностическую среду;

б) морфологический ("золотой стандарт" диагностики инфекции НВ) - окраска бактерии в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка по Гимзе, толуидиновым синим, Вартину-Старри, Генте;

в) дыхательный - определение в выдыхаемом больным воздухе изотопов ¹⁴С или ¹³С, которые выделяются в результате расщепления в желудке больного меченой мочевины под действием уреазы бактерий НВ;

г) уреазный - определение уреазной активности в биоптате слизистой оболочки желудка путем помещения его в жидкую или гелеобразную среду, содержащую субстрат, буфер и индикатор;

д) полимеразная цепная реакция.

Наименее дорогим является уреазный тест.

Диагностика эрадикации НВ

• Диагностика проводится через 4-6 недель после окончания курса специфической терапии.

• Осуществляется как минимум двумя из указанных диагностических методов (морфологический, уреазный, бактериологический или др.).

• Исследуется не менее 2 биоптатов из тела желудка и 1-го из антрального отдела желудка.

Дифференциальная диагностика

Прежде всего, ЯБ необходимо дифференцировать с:

1. хроническим гастритом, опухолями желудка,

2. хроническим панкреатитом,

3. хроническим холециститом, холангитом

4. аппендицитом,

5. патологией мезентериальных сосудов,

6. заболеваниями толстого кишечника,

7. заболеваниями желчного пузыря,

8. грыжей диафрагмального отдела пищевода,

9. стенокардией,

10. инфарктом миокарда,

11. почечной коликой.

При выявлении язвы желудка рационально проведение дифференциальной диагностики с: гастриномой, синдромом Золлингер-Эллисона, мастоцитозом, гиперпаратиреозом, кольцевидной поджелудочной железой и некоторыми инфекциями (вирус простого герпеса, тип I). Следует учесть, что эти патологические состояния встречаются достаточно редко.

Осложнения язвенной болезни

Кровотечения

Наблюдаются у 10-15% больных ЯБ. Клинические проявления зависят от скорости и объема кровотечения. Потеря 10-15% массы крови не вызывает изменений нарушений гемодинамики. При частичной компенсации отмечается постуральная гипотензия, при этом артериальное давление в норме, пока больной лежит, но существенно снижается в вертикальном положении. При тяжелой кровопотере гипотензия отмечается и в горизонтальном положении. Тахикардия является одной из первых реакций на снижения объема циркулирующей крови, но сама по себе не является критерием тяжести состояния больного.

Легкая кровопотеря. Объем до 500 мл. В ряде случаев существенной клинической симптоматики нет. Состояние удовлетворительное. У части больных отмечается слабость, головокружение, умеренная тахикардия. Hb более 100 г/л, Ht более 0,3.

Кровопотеря средней степени. Объем кровопотери 600-1500 мл. Клинически проявляются обмороками, слабостью, тахикардией, снижением АД. Состояние средней тяжести. Пульс до 100 в мин, умеренная гипотония, НВ снижен до 70 г/л, Ht - 0,25-0,30.

Тяжелая кровопотеря. Объем кровопотери более 1500 мл. Появляется симптоматика гиповолемического шока: снижение АД, слабость, нарушения периферического кровотока, почечная недостаточность (а в ряде случаев и печеночная). Состояние тяжелое. Отмечается снижение ОЦК на 30-40%, пульс - 100-150 в /мин, Hb до 50 г/л.

Классификация кровопотери В. Стручкова и соавторов (1977)

Общее состояние удовлетворительное; умеренная тахикардия, АД не изменено, гемоглобин выше 100 г/л, дефицит ОЦК - не более 5% от должного. 2. Общее состояние средней тяжести, вялость, головокружение, обморочное состояние, бледность кожных покровов, тахикардия, снижение АД - до 90 мм рт.ст., гемоглобин - 80 г/л, дефицит ОЦК - 15% от должного. 3. Общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, холодный липкий пот, больной зевает, сонлив, отмечается жажда, пульс частый, нитевидный, АД снижено - до 60 мм рт.ст., гемоглобин - 70 г/л, дефицит ОЦК - 30% от должного. 4. Общее состояние крайне тяжелое, граничит с агональным, длительное потеря сознания, пульс АД не определяется, дефицит ОЦК - более 30% от должного.

Определение объема кровопотери и тяжести состояния больного

Шоковый индекс. В 1976 году Э.Альговер и Борри предложили формулу для расчета шокового индекса: соотношения ЧСС и систолического артериального давления. При отсутствии дефицита ОЦК шоковый индекс равен 0, 5. Повышение его до 1 соответствует дефициту ОЦК в 30%, а до 1 - 5 - 50%.

Определение возможных причин кровотечений

Характер кровотечения	Возможная причина
Работа неизмененной кровью со сгустками	Разрыв варикозный вен пищевода, носильное кровотечения из язвы желудка, синдрома Мэллори Вейса, кровотечение из опухоли
Рвота кофейной гущей	Кровотечение из язвы желудка, или 12 п.к., или др. причины желудочного кровотечения
Дегтеобразный стул	Источник кровотечения вероятнее всего в пищеводе, желудке или 12 п.к. Источник кровотечения может исходить из тонкой кишки
Темно-красная кровь равномерно перемешенная с калом	Источник кровотечения вероятнее всего находится в слепой или восходящей толстой кишке.
Прожилки или сгустки алой крови в калии обычного цвета	Источник кровотечения в нисходящей или сигмовидной кишке.
Алая кровь в виде капель в конце дефекации	Геморроидальное кровотечение, кровотечения из анальной трещины

Кровотечения из верхних отделов отмечается около 85% кровотечений из желудочно-кишечного тракта. Основная масса этих кровотечений - пожилые пациенты, принимающие нестероидные противовосполительные средства, по поводу патологии суставов, или ишемической болезни сердца.

Основные причины:

1. Разрыв варикозных вен пищевода. Основные причины является портальная гипертензия, возникающая вследствие, как внутрипеченочной, так и внепеченочной блокады. Диагностика проводится с помощью фиброзофагоскопии.

2. Разрыв слизистой кардиального отдела желудка (синдром Мэллори Вийса). Обычно наблюдается при сильной рвоте. Проявляется наличием свежей крови при повторной рвоте. Точный диагноз устанавливается по данным фиброгастродуоденоскопии.

3. Эррозивный эзофагит. Часто развивается при гастроэзофагиальном рефлюксе, при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

4. Дуоденальная желудочная или маргинальные (после резекции желудка) язвы. Является причиной кровотечения у 45% больных. Особенно опасны язвы луковицы 12 п.к. так как может развиться эррозии ветвей проходящей в этой зоне крупной желудочной дуоденальной артерии.

Эндоскопическая классификация язвенных кровотечений по Форресту.

1. Продолжающиеся кровотечения. К нему относятся: а) профузная (струйная); в) подтекание крови.

2. Состоявшееся кровотечение: а) высокий риск рецидива (виден тромбированный сосуд); в) низкий риск рецидива (наличие гематина на деффекте).

3. Клинические признаки состоявшегося кровотечения (мелена) при отсутствии эндоскопических признаков кровотечений из обнаруженного источника.

Перфорация язвы

Отмечается у 5-20% больных ЯБ. Характеризуется появлением сильной («кинжальной») боли в эпигастрии, напряжением мышц брюшной стенки, исчезновением печеночной тупости, наличием симптомов раздражения брюшины. Рентгенологически определяется газ в брюшной полости.

Атипичное течение перфорации отмечается при астенизации, снижении реактивности. Характерна умеренная болезненность, малое напряжение мышц, слабая выраженность симптома Щеткина-Блюмберга.

Прикрытая перфорация язвы

В этом случае после острого болевого синдрома боль и напряжение мышц брюшной стенки постепенно уменьшаются. В последующем может сформироваться межпетлевой абсцесс.

Перивисцерит

Осложнение, при котором воспалительный процесс вокруг язвы приводит к раздражению брюшины. Возникает локальная болезненность при поворотах и наклонах туловища. Боль локализуется над проекцией язвы или в зоне иррадиации. Больные плохо переносят тряскую езду.

Лечение больного язвенной болезнью

Общий режим

Обязательной госпитализации подлежат больные с осложненным, в том числе при наличии осложнений в анамнезе, в период обострения при часто рецидивирующим течением болезни; впервые выявленной язве желудка, при язве, протекающей с выраженным болевым синдромом, язве крупных размеров (более 1 см), глубокой язве; с гастродуоденальными язвами, развившимися у ослабленных больных или на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний; при невозможности организовать лечение больного и контроль за заживлением язвы в поликлинических условиях, подозрении на малигнизацию. Необходима госпитализация больных с медиогастральными язвами, людей старше 50 лет, социально неустроенных людей.

В период обострения необходим физический и психический покой, нестрогий постельный режим на 10-14 дней.