Базисная терапия больных хоб

Включает антихолинергические средства, ₂-агонисты, метилксан­тины.

1. Антихолинэстеразные препараты.

Наиболее известный препарат - ипратропиума бромид (атровент). Ипратропиума бромид в связи со стимуляцией мускариновых рецепторов снижает продукцию бронхиального секрета, постепенно уменьшая кашель и склонность к бронхоспастическим реакциям. Мало всасывается через слизистую оболочку бронхов. Действие начинается медленно, через 30-90 минут, продолжается до 4-8 ча­сов. Доза - 3-4 вдоха (ингаляции) 3-4 раза в день. Это основной базисный препарат в терапевтических программах по лечению ХОБ.

В связи с медленным развитием эффекта препарат не использует­ся для купирования приступов удушья. Препарат эффективен и при длительном применении.

2. β₂-агонисты.

Препараты этой группы весьма эффективно купируют бронхоспазм (хотя и менее активны, чем при бронхиальной астме).

Механизм действия ₂-агонистов опосредуется через повышение внутриклеточного цАМФ, что ведет к расслаблению гладкой мускулатуры бронхов и повышению бронхиальной проходимости.

₂-агонисты стимулируют мукоцилиарный транспорт за счет увеличения частоты биения ресничек клеток эпителия.

Оказывают выраженное воздействие на сердечно-сосудистую систему улучшают систолическую функцию миокарда, снижают сосудистое сопротивление в большом и малом круге кровообращения, снижают постнагрузку миокарда.

₂-агонисты повышают силу и выносливость респираторных мышц, уменьшают проявления утомления диафрагмы.

Предпочтительнее принимать препараты в виде ингаляций. Назначаются при неэффективности ипратропиума бромида.

Наиболее часто используемые средства:

1) беротек (фенотерол), выпускается во флаконах по 300 доз по 100 или 200 мкг в каждом аэрозоле.

2) сальбутамол – аэрозольный ингалятор, рассчитанный на 200 или 400 доз по 100 мкг в каждой; 1 таблетка сальбутамола содержит 2 или 4 мг препарата (максимальная суточная доза – 8 мг) и не имеет преимуществ перед аэрозольными формами.

Действие их начинается быстро, через 10-30 минут и продолжает­ся до 4-5 часов.

Возможно применение комбинированных средств, в состав которых входит β₂-агонисты и антихолинергические препараты. К таким сред­ствам относятся:

комбивент - 20 мкг ипратропиума бромида (атровент) + 120 мкг сальбутамола сульфата; каждый дозированный аэрозольный ингалятор содержит 300 доз;

беродуал - 20 мкг ипратропиума бромида (атровент) + 50 мкг фенотерола (беротек); в дозированном аэрозольном ингаляторе содержится 300 доз;

беродуал-форте - 40 мкг ипратропиума бромида + 100 мкг фенотерола;

ипратропиума бромид + формотерол.

3. Метилксантины.

Препараты этой группы обеспечивают бронходилатацию, и способны уменьшать утомление дыхательных мышц. Точный механизм действия до сих пор полностью не изучен. Одним из эффектов является неселективная ингибиция фосфодиэстеразы с последующим повышением внутри клеток цАМФ и расслаблению гладкой мускулатуры. Эффекты метилксантинов опосредуется также неспецифическим антагонизмом к аденозиновым рецепторам. Кроме этого теофиллин увеличивает силу дыхательной мускулатуры.

Обнаружены иммуномодулирующие и противовоспалительные свойства препарата. Теофиллин в небольших дозах оказывает влияние на активацию и перераспределение лимфоцитов, снижает число активированных эозинофилов и их дегрануляцию в дыхательных путях, снижает высвобождения цитокинов ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-5, фактора некроза опухоли  – TNF- (M. Giembycz и соавт., 1995; Endres S. и соавт.,1991; Р. Seldon и соавт., 1995).

Теофиллин дает выраженный гемодинамический эффект – повышает сердечный выброс, снижает легочное сосудистое сопротивление, улучшает перфузию легких.

Препарат повышает мукоцилиарный клиренс, снижает пропотевание плазмы в дыхательные пути.

Теофиллин - бронходилатирующий эффект слабее, чем у антихоли­нергических средств и ₂-агонистов.

4. Препараты для восстановленяе нормального клиренса мокроты.

Для этого используются муколитики, содержащие вещества разрушаю­щие мукопротеины; мукорегуляторы - уменьшающие вязкость мокроты пу­тем нарушения синтеза сиаломуцинов.

Препараты: амброксол, ацетилцистеин.

В настоящее время считается недопустимым применение протеоли­тических ферментов.

5. Глюкокортикостероиды.

ГКС тормозят синтез и высвобождение гистамина, серотонина и других медиаторов, блокируют каскад метаболизма арахидоновой кислоты. За счет снижения хемотаксиса в очаге воспаления уменьшается количество клеток воспаления, снижается секреция слизи в бронхах и сосудистая проницаемость. Успешное использование глюкокортикостероидов при ХОБ связано также с их влиянием на -адренергические рецепторы.

Перед их назначением проводится тест на обратимость бронхиальной обструкции. Если прирост ОФВ₁ у больного составляет 20% и более - лечение может проводиться ингаляционными ГКС. Если обратимость обструкции невысокая - 10-15%, то кортикостероиды назначаются перорально в дозах 0,5-1 мг/кг массы тела на 2-3 недели. Более рационально применение ингаляционных форм глюкокортикоидов (флунисолид, флютиказон, будесонид).

Если при этом наблюдается восстановление легочной функции, то больного можно перевести на ингаляционные кортикостероиды. Если же функция легких не восстанавливается, то рекомендуется длительная терапия ГКС перорально до достижения положительных сдвигов в показателях ОФВ₁, после чего дозу препаратов можно снизить путем назначения ингаляционных форм.

Определенные перспективы в лечении ХОБЛ связаны с применением препарата фенспирида (эреспал, фирма «Servier»), оказывающего, соглас­но результатам многочисленных эксперименталь­ных исследований, многофакторное воздействие на различные звенья воспаления в дыхательных пу­тях. Фенспирид является активным антагонистом H₁-гистаминовых рецепторов и α₁-адренорецепторов, оказывая спазмолитическое действие на глад­кую мускулатуру бронхов и уменьшая секрецию вязкой слизи. Он вмешивается в метаболизм арахидоновой кислоты, уменьшая активность фосфолипазы А₂ и тормозя образование лейкотриенов и простагландинов, оказывающих бронхообструктивный и провоспалительный эффект. Фенспирид уменьшает миграцию клеток воспаления в очаг, являясь ингибитором одного из важнейших провоспалительных цитокинов — фак­тора некроза опухоли α.

Ступенчатый подход к фармакотерапии ХОБ

В лечении больных ХОБ необходимо использовать ступенчатый подход к назначению лекарственных препаратов:

 первым шагом в лечении является назначение ингаляционных антихолинергических препаратов;

 ₂-агонисты подключают к базисной терапии при недостаточном эффекте антихолинергиков;

 при недостаточном эффекте антихолинергиков и ₂-агонистов дополнительно назначаются пролонгированные теофиллины;

 при отсутствии улучшения показателей дыхательной функции и нарастании дыхательной недостаточности необходимы системные ГКС. После улучшения функции внешнего дыхания показан переход на ингаляционные формы ГКС с последующей их отменой и возвращением к базисной терапии.

При ХОБ легкой степени назначаются М-холинолитические препараты (ипратропиума бромид) в ингаляциях на длительный период.

Средняя степень тяжести ХОБ, как правило, требует сочетанного применения ингаляционных холинолитиков и ₂-агонистов. Включение в лечебную программу ₂-агонистов обусловлено тем, что при прогрессировании процесса нарастает бронхообструктивный синдром и для быстрого улучшения дренажной функции бронхов действие ₂-агонистов незаменимо. В этих случаях рационально использовать готовые комбинированные формы ипратропиума бромида с фенотеролом или сальбутамолом, т.к. это безопаснее (снижение дозы ₂-агониста в два раза), удобнее и дешевле для больного. У пожилых и ослабленных больных, а также при обострении ХОБ, хороший эффект достигается введением ипратромиума бромида (250-500 мг) и (или) ₂-агониста (2,5-10 мг) с помощью небулайзера.

При недостаточной эффективности бронхолитическое действие усиливают пролонгированным теофиллином.

При ХОБ тяжелой степени программа лечения включает назначение М-хлинолитиков, ₂-агонистов, теофиллинов пролонгированного действия и глюкокортикоидов (системных или ингаляционных, у ряда больных их комбинации). ГКС назначаются больным с длительной тяжелой бронхиальной обструкцией, обусловливающей потерю трудоспособности несмотря на прекращение курения и оптимальную бронхолитическую терапию.

Бронхолитическая терапия больных с хроническим обструктивным бронхитом с применением небулайзера

Современные портативные струйные небулайзеры позволяют получить аэрозольные частицы с диаметром 1-5 микрометров, которые способны достигать дистальных отделов дыхательных путей и альвеол. Преимуществом небулайзерной терапии являются отсутствие необходимости в координации дыхания и поступления аэрозоля, возможность использования высоких доз лекарственных препаратов непрерывная подача лекарств с помощью специального компрессора, быстрая доставка лекарственного препарата, отсутствие фреона, усиливающего бронхиальную реактивность.

Для терапии небулайзером применяется холинолитики (ипратропиума бромид), ₂-агонисты (сальбутамол, фенотерол, тербуталин) или их комбинации. Могут применяться и мукорегуляторы, такие, как лазолван (1 мл раствора лазолвана содержащий 7,5 мг амброксола гидрохлорида), который используется в одном небулайзере с раствором бронхолитика.

Доза наиболее часто применяемого симпатомиметика сальбутамола при использовании небулайзеров составляет 2,5- 5 мг (1-2 ампулы). Дозы и продолжительность действия основных симпатомиметиков представлены в таблице.