Острая почечная недостаточность

Обусловлена вазоконстрикцией, снижением почечного кровотока интоксикацией и развитием острым некрозом почечных канальцев. Снижение диуреза 35-45 мл/час - олигурия, менее 15-20 мл/час - олигоанурия. При развитии олигоанурии отмечается жажда, сухость во рту, клиника отека легких, отека головного мозга.

В крови отмечается повышение уровня мочевины, креатинина, остаточного азота, повышение уровня калия в крови.

Генерализованная вторичная инфекция

У больных фульминантным гепатитом значительно снижена сопротивляемость организма, подавлены защитные механизмы, что способствует присоединению генерализованной инфекции.

Возникают пиелонефриты, бронхиты, синуситы, фарингиты и др. инфекционные осложнения, сепсис.

Характерна слабая выраженность симптоматики, отсутствие лейкоцитоза, новой волны лихорадки.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз острой печеночной недостаточности часто вызывает значительные трудности, если заболевание печени ранее протекало латентно.

Нарушение мозгового кровообращения, несмотря на отсутствие у больных симптомов очагового поражения ЦНС. В развернутых стадиях ПЭ могут выявляться рефлексы подошвенного разгибания или усиление глубоких сухожильных рефлексов, но очаговая симптоматика анатомически непостоянна.

Особенно опасно ошибочное применение в этих случаях диуретических и психотропных средств. Большую роль для разграничения этих состояний играют исследование глазного дна, эхотомография.

Внутричерепные инфекции (абсцесс мозга, субдуральная эмпиема, туберкулема) и менингеальные нарушения могут быть идентифицированы с помощью исследования цереброспинальной жидкости.

Основную клиническую симптоматику ПЭ невозможно отличить от других метаболических нарушений (уремия, гиперкапния, гипокалиемия). Выяснение истории болезни, осмотр и биохимические исследования помогают выявлению заболевания печени, портальной гипертензии или портосистемного шунта и, следовательно, определению печеночной природы энцефалопатии.

Токсическая энцефалопатия при отсутствии сведений о приеме пищи, лекарств может быть диагностирована на основании выявления токсичных веществ в крови. Наиболее частой причиной диагностических ошибок при разграничении с ПЭ является острая и хроническая алкогольная интоксикация – синдромы Вернике и Корсакова.

При алкогольной интоксикации почти всегда имеют место симптомы нарушения функции вегетативной нервной системы: чувство мучительного беспокойства, нетерпеливость, озноб, лихорадка, профузное потоотделение; при этом апатия, сонливость могут быть выражены в значительно меньшей степени. Основные трудности возникают в необходимости проведения седативной терапии, которая противопоказана больным с ПЭ.

Лечение

Лечение больных в период печеночной комы представляет трудную проблему. Успех лечебных мероприятий во многом зависит, насколько рано начаты лечебные мероприятия.

Необходимо обеспечить тщательное наблюдение за состоянием больного: контроль за чсс, АД, состоянием неврологического и психического статуса, температурой тела, размерами печени, объемом употребленной и выведенной жидкости, диурезом, основными электролитами, мочевиной, креатинином, протромбином и др.

Для обеспечения адекватного лечения и наблюдения следует установить подключичный катетер, катетеризировать мочевой пузырь, установить дуоденальный зонд.

Устранение провоцирующих факторов

У 70-80 % больных удается установить ряд факторов, способствующих появлению комы. Устранение их необходимо для предотвращения прогрессирования комы, а иногда и обеспечивает ее устранению.

Диета

Мероприятия должны быть направлены на предупреждение образования аммиака и других токсинов в кишечнике. При массивном некрозе печени значительно снижают белок до 10-20 г в сутки или даже полностью исключают его из диеты. При нарушении сознания проводят питание через зонд. Общий каллораж должен составлять 2500 ккал в сутки. Продукты: манная каша, сок фруктовый, картофельное пюре, раствор глюкозы. После купирования комы количество белка в рационе должно медленно повышаться до физиологической нормы.