II. Острые лимфобластные лейкозы

Л₁ - Острый микролимфобластный лейкоз;

Л₂ - Острый лимфобластный лейкоз с типичными лимфобластами;

Л₃ – Острый макро- или пролимфобластный лейкоз.

Основные морфоцитохимические признаки бластов разных типов при ОНЛЛ.

Главным диагностическим маркером бластов МО является положительная реакция с миелоидными MICA CD33 и/или CD13. Установлено, что при МО ОНЛЛ относительно часто встречаются аномалии 5-й и 7-й хромосом, а также наличие клонов клеток, в кариотипе которых определяются множественные хромосомные изменения.

Диагностика вариантов ОНЛЛ Ml, M2 и МЗ (гранулоцитарных) базируется на общем признаке — обнаружении в клетках цитохимических маркеров гранулоцитов: пероксидазы, липидов и реже ASD-хлор-ацетатэстеразы. Морфологически бласты Ml, M2 и МЗ имеют свои характерные особенности.

Миелобласты без созревания (Ml) морфологи­чески сходны с бластами МО. Они среднего разме­ра, правильной формы. Ядра содержат тонкопет­листый хроматин, единичные нуклеолы. В отдель­ных клетках (менее 10%) определяется азурофильная зернистость.

Миелобласты с созреванием (М2) характеризу­ются средним или крупным размером. Очертания клеток правильные, форма ядер бывает либо ок­руглой, либо неправильной. Структура хроматина менее нежная, чем в бластах Ml, определяются нуклеолы Ядерно-цитоплазматическое отношение умеренное Характерным морфологическим при­знаком этих клеток является отчетливая зерни­стость более чем в 10% бластов. Могут быть обна­ружены также единичные палочки Ауэра.

При ОНЛЛ М2 определяется специфическая транслокация (8; 21). Она выявляется у 38% взрос­лых больных ОНЛЛ М2 и у 54% детей.

Для ОНЛЛ МЗ характерна транслокация (15; 17), которая определяется у подавляющего боль­шинства (более 95%) больных.

При миеломонобластном лейкозе М4 в лейкемической популяции костного мозга, как правило, определяются два типа бластов: миелобласты (Ml или М2) и монобласты (М5а и М5б), каждый из которых имеет специфические морфоцитохимические и цитогенетические при­знаки. В части случаев лейкемический пул представлен одним типом бластов. Проявляющим свойства одновременно миело- и монобластов. Морфологически клетки идентифицируются как М2, но цитохимически в них выявляются пероксидаза и неспецифическая эстераза, ингибируемая фторидом натрия.

Особый субвариант М4 ОНЛЛ представляют слу­чаи с увеличением содержания в костном мозге эозинофилов разной степени зрелости (более 6%). Цитогенетически в клетках определяется инверсия 16-й хро­мосомы. Клинически этот субвариант ОНЛЛ отлича­ется наиболее благоприятным течением.

Монобласты без созревания (М5а) и с созрева­нием (М5б) характеризуются большим размером, крупными ядрами с нежносетчатой структурой хроматина, с 1—2 нуклеолами, обширной цито­плазмой светло-голубого цвета. В цитоплазме в части клеток может определяться азурофильная зернистость. Ядерно-цитоплазматическое отноше­ние в бластах низкое или умеренное. Признаком морфологической дифференцировки для монобластов является форма ядер: М5а характеризуются округлыми, М5б — более зрелыми моноцитоидными ядрами. При окраске на пероксидазу и липиды иногда выявляется небольшое число слабопозитивных клеток (до 10%).

Эритромиелоз (М6) характеризуется лейкемической пролиферацией клеток красного ряда (рис. 6). В большей части случаев наряду с бластами опре­деляются созревающие эритроидные клетки. Их количество может широко варьировать. Морфоло­гически нормобласты костного мозга отличаются выраженными чертами дисплазии: мегалобластоидными изменениями, диссоциацией созревания ядер и цитоплазмы, неравномерным окрашивани­ем цитоплазмы, наличием телец Жолли. Цитохимически в нормобластах определяется повышен­ное число сидерофильных гранул, положительная PAS-реакция в диффузной или гранулярной фор­ме. Властный пул обычно представлен двумя типа­ми клеток: эритробластами и пероксидаз/судан-позитивными миелобластами Ml или М2.

ОНЛЛ М7 — мегакариобластный вариант — встречается редко (менее 1% ОНЛЛ). Морфологически бласты имеют некото­рые отличительные признаки: неправильные, отростчатые очертания цитоплазмы, выраженную базофильную окраску. При цитохимическом ис­следовании обнаруживается значительная актив­ность альфа-нафтилацетатэстеразы, устойчивой к воздействию фторида натрия, и низкая активность бутиратэстеразы. В клетках отсутствуют пероксидаза, липиды. PAS-положительное вещество в бла­стах располагается в виде крупных скоплений по краю мембраны клеток на фоне диффузного окра­шивания цитоплазмы. Однако убедительная диаг­ностика М7-типа бластов возможна только после иммунофенотипирования с выявлением специфи­ческих антигенов CD41 и CD61.

Лимфобласты Л1 характеризуются мономорфностью, небольшим размером (до 10 мкм), наличи­ем ядер округлой формы с нежной структурой хро­матина и не содержат, как правило, нуклеол.

К типу Л2 отнесены лимфобласты, гетероген­ные по своим морфологическим особенностям. Это клетки среднего или большого размера с ядра­ми разнообразных очертаний (округлыми, непра­вильными, складчатыми). Хроматиновая сеть бла­стов имеет нежную структуру, определяются нуклеолы — одна или более. Цитоплазма достаточно обширна, степень ее базофилии варьирует.

Для уточнения типов Л1 и Л2 используется под­счет бластограммы: соотношение в процентах микро, мезо- и макроформ в 100 клетках бластной популя­ции. В тех случаях, когда содержание микроформ превышает 90%, диагностируется собственно Л 1 -ва­риант ОЛЛ. Если в популяции определяется 75— 90% микроформ, устанавливается подвариант Л1/Л2, при содержании микроформ 50—75% — Л2/Л1, при наличии мезоформ более чем 50% — Л2.

Субтип ЛЗ составляют лимфобласты, имеющие характерные морфологические признаки: средний или большой размер, ядра округлой или овальной формы с очень нежной хроматиновой сетью и од­ной или несколькими отчетливыми нуклеолами. Характерным отличием этих клеток считается рез­кая базофилия и вакуолизация цитоплазмы.

Цитохимическими признаками, специфичными для бластов при ОЛЛ в соответствии с ФАБ-классификацией, являются отсутствие маркеров гранулоцитарного и моноцитарного ряда и положительная PAS-реакция в гранулярной форме.

Иммунофенотипически лимфобласты разделя­ются на два основных типа: с В- и Т-линейной на­правленностью дифференцировки. В каждом типе различают субтипы клеток в зависимости от этапа их созревания.

У больных с В-линейным ОЛЛ на всех этапах дифференцировки на клетках определяется экс­прессия молекул CD 19 и/или CD79a и/или CD22. Среди лимфобластов выделяют четыре подтипа (табл. 2).

1. Самый ранний про-В-тип характеризуется экспрессией не менее двух из трех выше перечисленных В-линейных маркеров.

Пре-пре-В-тип ("common", или "общий") отличается появлением антигена с аналогичным названием СОЮ.

Пре-В-тип бластов, в цитоплазме которых определяется IgM В-тип лимфобластов, имеющих цитоплазматические и поверхностные легкие х- и 1-цепи Ig.

Специфическим маркером для Т-ОЛЛ является цитоплазматическая или поверхностная экспрессия молекул CD3. В зависимости от наличия Т-антигенов выделены также четыре подтипа Т-лимфобластов

1. Про-Т реагирует с МКА к общему Т-антигену CD7.

2. Пре-Т экспрессирует антигены CD2 и/или CD5 и/или CD8.

Бласты имеют фенотип кортикальных тимоцитов CDla+, этот субтип устанавливается независимо от наличия или отсутствия других Т-антигенов.

Наиболее зрелый субтип характеризуется экспрессией мембранного CD3 и отсутствием CDla. Этот субтип в свою очередь мог бы быть разделен на две группы в зависимости от экспрессии цепей сс/р или у/5 Т-клеточного рецептора.

В ряде случаев Т-ОЛЛ может быть выявлена экспрессия антигена CD 10, но в отличие от В-линейного ОЛЛ этот признак, видимо, не имеет клинического значения.