Патогенез

Во многом сходен с патогенезом острого гломерулонефрита. Связан, в первую очередь, с иммунными механизмами. Образующиеся в крови или местно, в клубочках, иммунные комплексы, содержащие антиген, антитела к нему и комплемент приводят к формированию и поддержанию иммунного воспаления. Повреждающий агент редко приводит к образованию антител к базальной мембране капилляров.

Отложение (или образование в почке) иммунных комплексов служит пусковым моментом для воспалительных реакций – активации комплемента, привлечения нейтрофилов, высвобождения лизосомальных ферментов, повреждающих ткани почек, активации кининовой и простагландиновой систем, внутрисосудистого свертывания крови и вторичного фибринолиза с отложением фибрина в стенке клубочковых капилляров.

При морфологических исследованиях на поздних стадиях заболевания обнаруживается гиалиноз и запустевание клубочков, атрофия канальцев. Остальные нефроны гипертрофированы. В интерстициальной ткани массивные лимфоцитарно-плазматические инфильтраты.

В мелких артериолах выявляется пролиферативный эндартериит с исходом в склероз интимы и снижением просвета или облитерацией сосуда. Результатом является снижение почечного кровотока. Почки постепенно уменьшаются в размерах, ткань их уплотняется, развивается вторично сморщенная почка.

Неиммунные механизмы патогенеза хг

Связаны с повышением артериального давления, расстройствами микроциркуляции, кровотока в почках, при повышении продукции ренина, ангиотензина II, альдостерона, повышением в крови гистамина, серотонина, увеличением проницаемости тканей, выпадением фибрина и продуктов его распада в клубочковых капиллярах, повышением коагуляции. При нефротическом синдроме повышение уровня атерогенных липопротеинов является важным неиммунным фактором повреждения почек.

Классификации ХГН основаны на особенностях клинической картины и результатах морфологических исследований.

Морфологические типы гломерулонефритов

Хронический гломерулонефрит с минимальными изменениями клубочков

1. При обычной микроскопии биоптатов почек патологии не выявляется. При электронной микроскопии обнаруживают деструкцию, сглаженность малых отростков подоцитов, утолщение базальной мембраны. Иммунных депозитов нет.

2. Основной механизм развития: повышение в крови лимфокинов, повышающих проницаемость базальной мембраны.

3. Наиболее важные причины: медикаментозно опосредованный гломерулонефрит, вирусный гепатит, героин, лимфома Ходжкина.

4. Клиническая картина: нефротический синдром, тромботический диатез, медленное развитие ХПН.

Фокально сегментарный гломерулосклероз

1. Часть клубочков склерозирована, отмечается склероз отдельных капиллярных петель.

2. Основной механизм развития – неиммунное поражение. Постоянно повышенное давление к клубочках сопровождается накоплением внеклеточного матрикса. Причины – трансформирующий фактор роста β, тромбоцитарный фактор роста, ангиотензин II, эндотелины. Характерен коллапс и атрофия канальцев, склероз стромы.

3. Наиболее частые причины: наркотики, вич-инфекция.

4. Клиническая картина: персистирующая протеинурия, нефротический синдром, эритроцитурия, артериальная гипертензия.

Мембранозный гломерулонефрит (очаговый и диффузный)

1. Диффузное утолщение стенок капилляров клубочков, с их расщеплением и удвоением, массивным отложением иммунных комплексов на эпителиальной стороне клубочковой базальной мембраны. При электронной микроскопии видны депозиты иммунных комплексов с IgG и комплементом.

2. Основной механизм – циркулирующие антитела связываются с антигенами на подоцитах. Активация комплемента ведет к образованию мембран атакующих комплексов (С5b-9), повреждающих подоциты.

3. Причины неясны. Может быть гепатит В и С, сифилис, малярия, лепра, медикаменты (пеницилламин, золото, каптоприл), аутоиммунные заболевания (ревматоидный артрит и др.), паранеопластические процессы.

4. Клинически проявляется нефротическим синдромом, гематурией, артериальной гипертензией, тромботическим диатезом, медленным развитием ХПН.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит

Отмечается наиболее часто.

1. Характерна пролиферация клеток эндотелия и мезангия, расширение мезангия, инфильтрация моноцитами, отложение иммунных комплексов в мезангии.

2. Основной механизм – активация тромбоцитарного фактора роста, трансформирующего фактора роста β.

3. Отмечается при различных клинических вариантах ХГ. Характерна протеинурия, гематурия, у части больных - нефротический синдром и артериальная гипертензия. Течение относительно благоприятное.

Мезангиопролиферативный гломерулонефрит с отложением в клубочках IgA – болезнь Берже.

Фибриллярноиммунотактоидный гломерулонефрит

1. При световой микроскопии биоптатов выявляют расширение мезангия, утолщение базальной мембраны, могут выявляться признаки пролиферативного гломерулонефрита, экстракапиллярные полулуния. Наиболее типичные изменения выявляются при электронной микроскопии – внеклеточные амилоидоподобные фибриллярные включения в мезангии или стенке капилляров. От амилоида отличает больший диаметр. Такие включения не прокрашиваются когно красным.

2. Характерна выраженная протеинурия, нефротический синдром, артериальная гипертензия и гематурия. Функция почек снижена. В ряде случаев отмечается моноклональная гаммапатия.

Фибропластический гломерулонефрит

1. Характеризуется выраженными фибропластическими процессами – склерозированием капиллярных петель клубочка, образованием сращений сосудистых долек с капсулой. Характерно накопление в мезангии и за его пределами внеклеточного матрикса. При нарушении целостности капилляров компоненты плазмы попадают в экстра капиллярное пространство. Отложение фибрина способствует формированию склеротических изменений. Этот морфологический вариант расценивается как финальное звено патологического воспаления почки.

2. Характерна ХПН, у 43% больных отмечается нефротический синдром.

Мезангиокапиллярный гломерулонефрит

Характеризуется выраженной пролиферацией мезангиальных клеток, что создает характерную дольчастость клубочков с удвоением базальных мембран.

Причины: гепатит С, криоглобулинемия.

Клинические проявления: протеинурия, гематурия, часто нефротический синдром, артериальная гипертензия. Течение прогрессирующее, плохо отвечает на терапию.