Клиническая картина

Клиническая картина разнообразна - от скудных проявлений (иногда лишь случайно в процессе обследования выявляют изменения в анализе мочи) до чрезвычайно ярких, с бурно развивающейся классической триадой симптомов - отеки, артериальная гипертензия, гематурия.

Клиническая картина острого гломерулонефрита наиболее выражена и типична при классическом варианте течения болезни и определяется изменениями мочи (часто с макрогематурией) и остро развивающейся задержкой жидкости. С задержкой жидкости, в определенной мере, связаны олигурия, отеки, гипертензия, одышка. Примерно у 10% больных отмечается анурия (выделение за сутки менее 50 мл мочи).

Отеки – основной и наиболее частый признак острого нефрита. Локализуются в основном на лице, быстро нарастают с накоплением жидкости и приводят к повышению веса больного. В отличие от отеков при нефротическом синдроме, при «остронефритических» отеках задержка воды и хлорида натрия сочетается с гиперволемией и брадикардией.

Артериальная гипертензия. Остро возникающая задержка хлорида натрия и воды, приводит к гиперволемии (увеличению ОЦК), гипергидратации, является одной из основных причин развития артериальной гипертензии. Отмечается достаточно стойкое повышение как систолического, так и диастолического АД.

Наряду с гипертензией отмечают увеличение размеров сердца (в первую очередь вследствие связанного с гиперволемией расширения полостей, но также и за счет гидроперикарда, реже – из-за гипертрофии левого желудочка). Отмечаются признаки сердечной недостаточности. Могут быть эпизоды сердечной астмы, отек легких.

Гематурия. У половины больных наблюдается макрогематурия, у остальных микрогематурия.

Характерна умеренная протеинурия; у части больных она значительна и приводит к развитию нефротического синдрома. Реже наблюдаются лейкоцитурия и цилиндрурия.

У большинства больных на высоте болезни отмечается умеренная азотемия, почти у всех больных снижена величина клубочковой фильтрации, может развиться острая почечная недостаточность.

Часто выявляют повышение титров АСЛ-О и других антистрептококковых антител. На протяжении всей болезни отмечают увеличение СОЭ, диспротеинемию с гипер-₂- и гипер--глобулинемией, снижение уровня комплемента.

Варианты течения

Острый гломерулонефрит с бурным началом и циклическим течением чаще наблюдается у детей и подростков, обычно заканчивается выздоровлением.

Затяжное течение отмечается примерно в 20 % случаев, что чаще наблюдается при остром нефрите с нефротическим синдромом.

Часто встречается стертый вариант течения острого нефрита, когда болезнь протекает лишь с изменениями мочи без ярких проявлений болезни, однако, заканчивающийся выздоровлением.

Осложнения

Развиваются в связи с высоким артериальным давлением, нарушением функции почек. Наиболее значимые из них:

• острая сердечная недостаточность;

• ОПН;

• эклампсия;

• кровоизлияния в головной мозг;

• острые нарушения зрения.

Диагностика, верификация диагноза

Диагноз острого нефрита при характерной клинической триаде – отеках, макрогематурии и артериальной гипертензии, после перенесенной ангины или переохлаждения обычно не вызывает трудностей.

Труднее диагностировать острый нефрит, если типичные признаки болезни отсутствуют или мало выражены. В этих случаях диагноз возможен только при повторных исследованиях мочи, биопсии почки.

Дифференциальный диагноз острого нефрита

Проводят в следующих направлениях:

1. уточнить диагноз нефрита, исключить заболевания, требующие иной лечебной тактики (острый пиелонефрит, острый интерстициальный нефрит, тромбоз почечных вен, опухоль почки, мочекаменную болезнь, нефроптоз, туберкулез почек);

2. отличить острый нефрит и обострение хронического гломерулонефрита;

3. уточнить, гломерулонефрит первичный или связан с системном заболевании.

Острый пиелонефрит протекает с лихорадкой, ознобами болями в пояснице, лейкоцитурией; протеинурией, для гломерулонефрита не характерна высокая лихорадка и выраженная лейкоцитурия (особенно нетипична выраженная нейтрофилурия).

Острый интерстициальный нефрит. О нем следует думать при поражении почек на фоне лечения антибиотиками, особенно гентамицином, ампициллином, метициллином, цефалоспоринами, наличии эозинофилии, кожных высыпаний, признаков лекарственной аллергии, снижения относительной плотности мочи.

Мочекаменная болезнь. Проявляется болями в пояснице и макрогематурией. Макрогематурия при отсутствии болей может быть симптомом новообразований почки или туберкулеза.

Хронический гломерулонефрит характеризуется стертым течением болезни иногда выявляется при случайном анализе мочи. Имевшиеся ранее повышение уровня эритроцитов и белка в моче, высокая стойкая артериальная гипертензия, признаки гипертрофии левого желудочка, уменьшение размеров почек свидетельствуют о более вероятном хроническом течении заболевания. Диагноз может быть верифицирован с помощью пункционной биопсии почки.

Сердечная недостаточность. Иногда сопровождается выраженным мочевым синдромом с высокой протеинурией. Однако в этих случаях отмечается высокая относительная плотность мочи и быстрое исчезновение изменений мочи при уменьшении признаков недостаточности кровообращения.

Иногда острый нефрит приходится дифференцировать от геморрагического васкулита Шенлейна–Геноха, системной красной волчанки, криоглобулинемии. Для нефрита при васкулитах характерно наличие других достаточно типичных признаков основных заболеваний. В затруднительных случаях проводят биопсию почки с морфологическим исследованием полученного материала.

Лечение

Режим и диета

При бурном начале с классическими признаками, но при отсутствии почечной недостаточности в течение первых показан постельный режим, диета с резким ограничением поваренной соли и жидкости, умеренным ограничением белка (до 50–60 г).

Лечение зависит от выраженности и длительности клинических проявлений – мочевого синдрома, отеков, артериальной гипертензии.

В случаях с доказанной связью со стрептококковой инфекцией, обнаружении высоких титров антистрептококковых антител при положительных результатах посева из глотки показано проведение короткого курса (8–12 дней) антибактериальной терапии – обычно пенициллином. Основная цель – санация очагов инфекции.

При отеках и артериальной гипертензии назначают мочегонные – фуросемид по 80 – 120 мг/сут., или гипотиазид по 50 – 100 мг/сут. При необходимости дозу фуросемида увеличивают.

При гипертензии добавляют: коринфар, бета-адреноблокаторы, гидралазин, метилдофа, клофелин, иАПФ и их комбинации.

При длительности значительной протеинурии показано назначение преднизолона в дозе 1 мг/(кг*сут.); при развитии нефротического синдрома применяют преднизолон в сочетании с гепарином (15 000 – 30 000 ЕД/сут.).

При затянувшейся протеинурии могут быть назначены НПВС (в отсутствие гипертензии и олигурии) и/или курантил.

У больных с выраженной олигурией прием жидкости не должен превышать ее потерь с мочой и другими путями.

При азотемии необходимо более резкое ограничение белка.

При развитии ОПН показаны высокие дозы диуретиков; при неэффективности – гемодиализ. Эффективным может быть назначение гепарина и/или преднизолона.

При развитии эклампсии обычно применяют нитропруссид натрия, диазоксид. При появлении судорог рекомендуется внутримышечное или внутривенное введение седуксена (по 2 мл 5 % раствора).

После выписки из стационара следует соблюдать малосолевую (3 – 4 г/сут. хлорида натрия), витаминизированную диету с нормальным содержанием животного белка (1 г/кг).

Продолжают начатый курс лечения преднизолоном с постепенным снижением дозы в течение нескольких месяцев для закрепления достигнутого эффекта (под контролем анализов крови, мочи или суточной протеинурии).

При изолированном мочевом синдроме можно принимать НПВС, курантил. При артериальной гипертензии продолжают прием салуретиков, гипотензивных средств. Дозы их подбирают индивидуально.

Диспансеризация. При полной нормализации анализов мочи, крови, биохимических и функциональных показателей, глазного дна и АД лиц, перенесших ОГН, через 2 года от начала заболевания переводят в группу здоровых людей.

При сохранении протеинурии, микрогематурии вопрос решается индивидуально. При стойких изменениях мочи и клинико-биохимических признаках гломерулонефрита в течение 1 года, характерных изменениях при биопсии почки, больных переводят на диспансерный учет в связи с хроническим гломерулонефритом.

Исходы острого ГН. У большинства больных наблюдается полное стойкое выздоровление, у 10-20% - переход в хронический ГН.

Ближайший прогноз зависит от тяжести течения заболевания и развивающихся осложнений.

Профилактика. Первичная профилактика состоит в борьбе с очаговой инфекцией. Следует избегать переохлаждений.