Стрессовые язвы

Термин “стрессовые язвы” был впервые предложен Селье в 1936 г. и в настоящее время используется для обозначения острых изъязвлений слизистой оболочки желудочка и двенадцатиперстной кишки чаще у критически больных пациентов - имеющих тяжелые основные заболевания (например, черепно-мозговая травма, ожоги, инфаркт миокарда).

Изъязвления обычно поверхностные, множественные. Часто их единственным проявлением являются кровотечения.

Факторы риска кровотечений у критически больных пациентов

• Дыхательная недостаточность

• Коагулопатии

• Артериальная гипотония

• Сепсис

• Печеночная недостаточность

• Почечная недостаточность

• Энтеральное питание

• Лечение кортикостероидами

• Трансплантация органов

• Антикоагулянтная терапия

Состояния, при которых часто развиваются стрессовые язвы и кровотечения

• Травмы головы

• Множественная травма

• Состояние в течение одной недели после кардиоваскулярных, торакальных, абдоминальных, ортопедических, нейрохирургических или периферических сосудистых вмешательств

• Ожоги

• Кардиоваскулярные заболевания

• Пептическая язва или гастрит в течение 6 недель, предшествующих настоящему интенсивному лечению

• Гастродуоденальное кровотечение в течение 6 недель, предшествующих настоящему интенсивному лечению

Основные факторы, влияющие на резистентность слизистой оболочки желудка у критически больных пациентов

• Повышение уровня катехоламинов

• Повышение уровня кортикостероидов

• Повышение тонуса блуждающего нерва

• Высвобождение гистамина, серотонина, гепарина

• Активация перекисного окисления липидов

• Гипоксия

• Влияние токсинов

• Введение лекарств (НПВС, кортикостероидов, симпатомиметиков, антикоагулянтов)

Механизмы формирования стрессовых язв

• Снижение кровотока в стенке желудочка и двенадцатиперстной кишки.

• Снижение способности слизистой оболочки к регенерации.

• Нарушение слизистого барьера желудка и двенадцатиперстной кишки.

• Агрессивное действие кислоты.

• Изменение внутриклеточного рН.

Нестероидные противовоспалительные средства в развитии язв желудка и 12-перстной кишки

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) являются важным фактором развития язвенной болезни. Это вторая по частоте причина развития этого заболевания.

Механизмы развития гастропатии под влиянием НПВС:

Желудочно-кишечный тракт повреждается НПВС:

• во время всасывания (при введении через рот или прямую кишку),

• вследствие системного воздействия после всасывания,

• после экскреции печенью при попадании НПВС с желчью в кишечник,

• при повторном попадании в желудок вследствие дуодено-гастрального рефлюкса,

• при повторном попадании в кишечник в связи с энтерогепатической циркуляцией.

Нестероидные противовоспалительные средства нарушают защитный барьер слизистых оболочек. Это связано со снижением активности циклооксигеназы. В организме человека есть два фермента – ЦОГ-1 (физиологическая) и ЦОГ-2 (индуцируемая и существующая в очагах воспаления). Нестероидные препараты не селективны и угнетают обе ЦОГ. Нарушение синтеза простагландинов и образования фактора некроза опухолей приводит к снижению эффективности защитного барьера слизистых оболочек. Имеется прямая зависимость между дозой НПВС и тяжестью поражения ЖКТ, частотой осложнений. Суммарный риск поражения ЖКТ у принимающих НПВС приблизительно в 3 раза выше, чем у не принимающих. У пожилых, старше 65 лет, такой риск возрастает в 5 раз (Григорьев П.Я., 2000).

Поражения слизистой ЖКТ после однократного приема 650 мг аспирина:

• через 15 минут - геморрагии

• через 45 минут - эрозии

• на 3-7 день лечения: у 6,7% - язва желудка, у 1,4% - язва двенадцатиперстной кишки.

Клинические особенности поражений ЖКТ НПВС:

• Малосимптомный характер,

• Слабая корреляция клинических и эндоскопических данных,

• Относительно большая частота желудочно-кишечных кровотечений,

• Резистентность к лечению (особенно при язвах более 1 см).

Редкие этиологические факторы развития язвенной болезни

• Гастринома, синдром Золлингер-Эллисона

• Мастоцитоз

• Гиперпаратиреоз

• Кольцевидная поджелудочная железа

• Некоторые инфекции (вирус простого герпеса, тип I)

Классификация язвенной болезни (П.Я.Григорьев, 1986)

В настоящее время нет общепринятой классификации ЯБ.

1. Общая характеристика ЯБ.

1) ЯБ желудка

2) ЯБ 12-п. кишки

3) ЯБ неуточненной локализации

4) Пептическая гастродуоденальная язва после резекции желудка.

Клиническая форма

1) Острая (впервые выявленная)

2) Хроническая

Течение

• Латентное,

• Легкое или редко рецидивирующее,

• Средней тяжести или рецидивирующее (1-2 рецидива в год),

• Тяжелое (3 и более рецидивов в год),

• непрерывно рецидивирующее,

• с развитием осложнений.

Фаза

обострения, неполной ремиссии, ремиссии

Морфологическая характеристика язвы

Размеры

а) небольшая (менее 0,5 см)

б) средняя (0,5-1 см)

в) крупная (1,1-1,3 см)

г) гигантская (более 3 см)

Стадия развития:

• активная

• рубцующаяся (стадия “красного” рубца),

• “белого” рубца,

• длительно нерубцующаяся

Локализация язвы

1. Желудок: кардия, субкардиальный отдел, тело желудка, антральный отдел, пилорический канал. Передняя стенка, задняя стенка, малая кривизна, большая кривизна.

2. 12 п. кишка: луковица, постбульбарная часть.

Характеристика секреторной, моторной и эвакуаторной функции желудка

Осложнения

• Кровотечение.

• Перфорация.

• Пенетрация.

• Стеноз: компенсированный, субкомпенсированный, декомпенсированный.

• Малигнизация