Цитозин-арабинад и итрон а в лечении больных хмл

Цитозин-арабинад избирательно подавляет пролиферацию трансформированных Ph⁺ клеток-предшественников.

Α-Интерферон (итрон А). Обладает выраженной антипролиферативной активностью. Препарат весьма эффективен при лечении больных ХМЛ. Показано, что при монотерапии позволяет продлить жизнь больных на 18-24 месяца, задерживает наступление бластного криза. Наибольшее увеличение жизни наблюдается у больных с полным цитогенетическим ответом, 10-летняя выживаемость составляет 72-80 %.

Гливек. Новым направлением лечения больных ХМЛ является использование препаратов, соответствующих активному участку белка р210 bcr/abl (иматиниб мезилат, гливек). Молекула STI 571 (производное 2-фениламинопиридина) встраивается в молекулу мутантной abl-тирозинкиназы, блокируя фосфорилирование тирозина. Применение этих препаратов блокирует процессы фосфорилирования внутриклеточных белков, что вызывает гибель клеток, преимущественно имеющих патологический bcr/abl белок. Доказана высокая эффективность этих средств на всех стадиях ХМЛ. Препарат назначают в дозе 400 мг/м² в течение 28 дней. При бластном кризе доза может составлять 600 мг/м².

Лечение в терминальном периоде

Малые дозы цитозин-арабинозида с интерфероном-α также могут использоваться в прогрессирующей фазе (изменение подходов необ­ходимо начинать при появлении первых признаков прогрессирования ХМЛ).

При неэффективности этого подхода может быть применена полихимиотерапия. Наиболее часто используются тради­ционные комбинации антрациклиновых антибиотиков и цитозин-ара­бинозида, такие как «5+2». Эта программа включает рубомицин 60 мг/м² или другой препарат из группы антрациклинов в соответству­ющей дозе первые два дня и цитозин-арабинозид 100 мг/м² дважды в день в течение пяти дней. При недостаточной эффективности этой схемы лечения может быть применена комбинация «7+3».

Лечение бластного криза

При наступлении бластного криза ХМЛ (число бластов и/или промиелоцитов в КМ и/или периферической крови превышает 30%) терапевтическая тактика вырабатывается после определения иммуно-цитохимического варианта бластного криза. Актуальным остается по­ложение о том, что лечение бластного криза ХМЛ проводится по программам, применяемым при лечении острых лейкозов.

Лейкоцитоферез. Проводится при больших цифрах лейкоцитов и тромбоцитов, особенно при имеющихся расстройствах церебрального кровотока (головная боль, нарушения слуха и т.д.).

Лечение экстрамедуллярных опухолевых образований (ги­перплазия миндалин, нейролейкемия, боли в костях) может проводиться с помощью лучевой терапии.

Спленэктомия проводится при разрыве селезенки, тяжелом абдоминальном дискомфорте, повторных периспленитах; явлениях гиперспленизма.

Трансплантация костного мозга. Трансплантация аллогенных гемопоэтических клеток долгое время оставалась единственным методом, способным излечить больного ХМЛ. Суть данной операции состоит в том, что пациенту подбирается совместимый по системе HLA (антигены лейкоцитов че­ловека) донор. У донора забирается КМ или выделяются периферические стволовые клетки. Па­циенту в условиях асептического бокса проводится кондиционирование (подготовка), включающее в себя сублетальные дозы цитостатических препаратов иногда в сочетании с облучением. Цель кондиционирова­ния — эрадикация (уничтожение) патологического клона лейкозных клеток. После чего производится трансплантация, которая внешне выглядит как внутривенная инфузия донорской (в случае аллогенной трансплантации) крови.

К сожалению, применение данного метода может быть эффективно далеко не у всех больных.

Новые направления в лечении больных ХМЛ

В настоящее время обсуждается использование ряда новых препа­ратов: цитостатических средств, ингибиторов сигнальной трансдукции (кроме гливека), ингибиторов фарнезилтрасферазы или геранилгеранилтрансферазы, включая новые ингибиторы BCR-ABL-тирозинкиназы, тирозинкиназы JAK2 и scr-киназы, увеличивающие bсг-аbl деградацию, протеазомных ингибито­ров, иммунные методы лечения.

Прогноз

Средняя продолжительность жизни при химиотерапии составляет 3-4 года. После первого «бластного криза» длительность жизни обычно около 12 мес. Причины смерти: инфекционные и геморрагические осложнения в терминальном периоде.

Группы риска учитывают при определении терапевтической такти­ки: высокий риск указывает на необходимость скорейшего выполнения трансплантации аллогенного КМ или периферических стволовых кле­ток, на необходимость более активной терапии.

Наиболее определенные признаки неблагоприятного прогноза:

• Возраст 60 лет и старше.

• Бластоз в периферической крови 3% и более или в КМ 5% и бо­лее.

• Базофилы в периферической крови 7% и более или в КМ 3% и более.

• Тромбоцитоз 700*10 ⁹ /л и более.

• Спленомегалия — селезенка выступает на 10 см и более из-под края реберной дуги.