Лечение острых деструктивных пневмоний

Лечение абсцессов и гангрены легких должно проводиться в специа­лизированных торакальных отделениях. В отдельных случаях, при легком течении абсцедирующей пневмонии организация лечения может быть в пуль­монологическом отделении.

Основные направления лечебных мероприятий

1. Поддержание и восстановление нарушенной функции сердечно-сосу­дистой и дыхательной систем.

2. Обеспечение оптимального дренирования очагов деструкции.

3. Подавление инфекционного процесса.

4. Коррекция иммунологической реактивности больных.

Инфузионная терапия проводится для снижения интоксикации, коррекции нарушений водно-электролитного, белкового баланса. Вводятся раствор Рингера, физиологический раствор, белковые препараты (альбумин, аминокровин, гидро­лизин, инфузоамин), растворы аминокислот (полиамин, панамин, амикон и др.), низкомолекулярные декстраны, рео­полиглюкин, гемодез. Объем инфузионной терапии от 1 до 3 л в сутки. При этом необходимо тщательно контролировать суточный диурез. В тяжелых случаях рационально провести курсы гемосорбции или плазмафере­за.

При выраженной гипоксемии рационально использовать оксигенотерапию или провести курс гипербарической оксигенации.

Мероприятия, направленные для улучшения отхождения мокроты и продуктов распада

Внутривенное введение раствора эуфиллина.

Калия йодид, 2% раствор по 1 столовой ложке 3-4 раза в день. С этой же целью может применяться ацетилцистеин, бромгексин, ингаляции с 2% раствором гидрокарбоната натрия.

Постуральный дренаж. Пациент должен несколько раз в сутки при­нимать такое положение, чтобы обеспечить максимальное улучшение выделения мокроты. Достигнуть усиления выделения мокроты возможно только при адекватной гидратации, достаточно низкой вязкости мокроты и сохранении кашлевого рефлекса.

При затруднении отхождения мокроты рационально провести бронхоскопию с отсасыванием гноя и мокроты под визуальным контролем.

Микротрахеостомия. После прокола шейного отдела трахеи вводит­ся тонкий катетер. С помощью бронхоскопа он может быть расположен даже в по­лости распада. В результате осуществляется санация бронхиального дере­ва, можно локально вводить муколитические и антибактериальные средства. Однако удер­жать катетер в полости удается далеко не всегда.

Трансторакальное дренирование внутрилегочной полости. Применяют для лече­ния крупных периферических абсцессов. Проводят местную анестезию, пунктируют гнойник и вводят в его полость тонкую трубку и оставляют ее на длительное время.

Применение антибиотиков для лечения абсцесса и гангрены легких

Антибиотики надо назначать, как только взяты мокрота и кровь для посева и определения чувствительности возбудителей. Наиболее рациональный путь введения препарата – внутривенный.

Предпочтительное средство – клиндамицин: вначале по 600 мг в/в 3 раза в день, затем по 300 мг внутрь 4 раза в день.

Альтернативная схема: пенициллин 20–30 млн. ЕД/сут в/в,

Некоторые клиницисты рекомендуют сочетать пенициллин с метронидазолом (по 500 мг внутрь 4 раза в день).

Препараты выбора: амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам или цефоперазон/сульбактам в/в; бензилпенициллин в/в, затем амоксициллин внутрь (ступенчатая терапия); бензилпенициллин + метронидазол в/в, затем амоксициллин + метронидазол внутрь (ступенчатая терапия).

Альтернативные препараты: линкозамиды + аминогликозиды II-III поколения; фторхинолоны + метронидазол; карбапенемы.

При определения микрофлоры вызвавшей абсцесс антибиотики назначаются дифференцированно.

Выбор антибиотика у больных с гнойным абсцессом легкого (по А.Э.Макаревичу, 2000)

Микроб	Предпочтительный АБ	Альтернативный АБ	Оральные АБ для длительного приема
Анаэробы	Клиндамицин внутривенно, затем внутрь	Пенициллин G + метронидазол	Клиндамицин, амоксиклав
Кишечная палочка	Цефалоспорины или широкого спектра пенициллины + аминогликозиды	Аминогликозиды (только)	Цефуроксим, фторхинолоны.
Синегнойная палочка	Аминогликозиды + цефтазидим (или азтреонам)	Аминогликозиды, цефтазидим, цефапиразон	Фторхинолоны.
Золотистый стафилококк	Метициллиночувствительный: оксациллин, Цефалоспорины 1 п; метициллин-резистентный: ванкомицин + рифампицин	Клиндамицин	Цефалексин, амоксиклав
Нокардина	Бисептол, сульфадиазин	Миноциклин	Клиндамицин, амоксиклав, сульфадиазин
Вирусы	Интерферон, ДНК-нуклеаза, ацикловир при герпес-инфекции	-	-