Сухой плеврит

Острый фибринозный (сухой) плеврит образуется при эффективном оттоке жидкости по лимфатическим коллекторам, когда на воспаленных участках плевры выпадает фибрин.

Выпотной (экссудативный) плеврит может быть:

• серозным

• серозно-фибринозным

• гнойно-фибринозный плеврит (эмпиема плевры).

Выпадение фибрина в таких случаях сопровождается образованием большого количества спаек в плевральной полости. Может формироваться многокамерный плеврит.

Геморрагический плевральный выпот наблюдается при карциноматозе плевры, других опухолях, инфаркте легкого, туберкулезе.

Основные причины экссудативных и сухих плевритов (Р.У.Лайт, 1986 в модификации)

Плевральные транссудаты

А. Застойная сердечная недостаточность

Б. Цирроз печени

В. Нефротический синдром

Г. Перитонеальный диализ

Д. Гломерулонефрит

Е. Микседема

Ж. Эмболия легочной артерии

3. Саркоидоз

Экссудативные плевральные выпоты

А. Новообразования

• Метастазы новообразований

• Мезотелиома

Б. Инфекционные заболевания

• Бактериальные инфекции

• Туберкулез

• Грибковые инфекции

• Паразитарные инфекции

• Вирусные инфекции

В. Эмболия легочной артерии

Г. Заболевания желудочно-кишечного тракта

• Панкреатит

• Поддиафрагмальный абсцесс

• Внутрипеченочный абсцесс

• Перфорация пищевода

• Грыжа диафрагмы

Д. Заболевания соединительной ткани и васкулиты

• Ревматоидный артрит

• СКВ

• Волчанка, вызванная лекарственными препаратами

• Синдром Шегрена

• Гранулематоз Вегенера

Е. Поражение плевры, как результат побочного действия лекарственных препаратов

• Фурадонин

• Дантролен

• Метизергид

• Бромокриптин

• Прокарбазин

• Метотрексат

• Практолол

Ж. Прочие заболевания и состояния

• Асбестоз

• Постперикардэктомический и постинфарктный синдром

• Синдром Мейгса

• Синдром желтых ногтей

• Саркоидоз

• Уремия

• Панцирное легкое

• Лучевая терапия

• Электроожоги

• Травмы с повреждением целостности плевральных листков (пневмоторакс, хилоторакс, гематоракс)

3. Гемоторакс

И. Хилоторакс

Чаще возникновение плевритов связано с бактериальной пневмонией. Если плеврит отражает распространение легочного процесса и завершается одновременно с пневмонией, его называют парапневмоническим. Когда плеврит имеет самостоятельное значение и продолжается после рассасывания пневмонии, его называют метапневмоническим.

Приблизительная ежегодная частота плевральных выпотов различной этиологии в США (Р.У.Лайт, 1986)

Застойная сердечная недостаточность	500 000
Бактериальная пневмония	300 000
Злокачественные заболевания:	200 000
Легких	60 000
Молочной железы	50 000
Лимфома	40 000
Прочие	50 000
Эмболия легочной артерии	150 000
Вирусная пневмония	100 000
Цирроз печени, осложненный асцитом	50 000
Заболевания желудочно-кишечного тракта	25 000
Заболевания соединительной ткани	6 000
Туберкулез	2 500
Контакт с асбестом	2 000
Мезотелиома	450

Классификация

Общепринятой классификации плевритов не существует. На практике используют (по В.К.Милькамановичу, 1999) классификацию плевритов, в основу которой положены классификации Ф.И.Комарова (1976); Н.В.Путова (1984); Н.С.Тюхина, С.Д.Полетаева (1989); Е.В.Гембицкого, П.Г.Брюсова (1991).

Плевриты классифицируют по следующим показателям:

1. По этиологии:

1.1. Инфекционные (с указанием инфекционного возбудителя):

1.1.1. Неспецифические плевриты - пневмококковые, стрепто- и стафилококковые и другой бактериальной природы, вирусные, риккетсиозные, микоплазменные, грибковые.

1.1.2. Туберкулезный плеврит - инфекционно-аллергического типа, туберкулез плевры, туберкулезная эмпиема.

1.1.3. Гнойный плеврит (эмпиема плевры).

1.2. Неинфекционные или асептические (с указанием основного заболевания, проявлением или осложнением которого является плеврит):

1.2.1 Опухолевые плевриты - канцероматоз, первичная опухоль плевры (мезотелиома), лейкозы.

1.2.2. Ферментогенные (панкреатогенные) плевриты.

1.2.3. Аллергические и аутоиммунные плевриты - экзогенный аллергический альвеолит, лекарственная аллергия, постинфарктный синдром Дресслера и т.д.

1.2.4. Плевриты при диффузных заболеваниях соединительной ткани - ревматизм, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия и др.

1.2.5. Плевриты при тромбоэмболии легочной артерии.

1.2.6. Посттравматические плевриты - закрытая травма грудной клетки, электроожоги, лучевая терапия.

1.3. Идиопатические плевриты (неизвестной этиологии).

2. По клинико-морфологическим проявлениям:

2.1. Сухой (фибринозной) плеврит, который различается:

2.1.1. По локализации и распространенности:

2.1.1.1. Лево-, правосторонний, двусторонний.

2.1.1.2. Распространенный.

2.1.1.3. Локализованный верхушечный (апикальный), пристеночный (паракостальный), диафрагмальный (базальный), парамедиастинальный.

2.2. Экссудативный (выпотной) плеврит, который различается:

2.2.1. По характеру выпота - серозный, серозно-фибринозный, гнойный, гнилостный, геморрагический, эозинофильный, холестериновый, хилезный, смешанный.

2.2.2. По локализации и наличию (или отсутствию) ограничения экссудата:

2.2.2.1. Лево-, правосторонний, двусторонний.

2.2.2.2. Диффузный (свободный).

2.2.3. Осумкованный - верхушечный (апикальный), пристеночный (паракостальный), костодиафрагмальный, диафрагмальный (базальный), парамедиастинальный, междолевой (интерлобарный).

3. По течению:

3.1. Острый.

3.2. Подострый (рецидивирующий).

3.3. Хронический (обострение, ремиссия).

4. По осложнениям:

4.1. Связанные с количеством выпота: смещение органов средостения (в том числе парадоксальное), ателектаз легкого, сдавление пищевода (дисфагия), сдавление легочных вен и предсердий, острая сосудистая недостаточность (коллапс, шок), острая сердечная недостаточность, острая легочно-сердечная недостаточность (острое легочное сердце), отек легких.

4.2. Связанные с гнойным характером выпота: абсцесс легкого, перикардит, перитонит, абсцесс печени, поддиафрагмальный абсцесс, метастатический гнойный менингоэнцефалит, абсцесс мозга, септикопиемия, бронхоплевральные свищи (внутренние и наружные), пиопневмоторакс, кожный свищ, кахексия, анемия, амилоидоз (печени, селезенки, кишечника, почек).

4.3. Связанные с организацией выпота: плевральные сращения, или “шварты” (плевродиафрагмальные, плевроперикардиальные и др.), заращение плевральных синусов и щелей, облитерация плевральной полости, обызвествление плевры, окостенение плевры, искривление позвоночника, деформация грудной клетки.

Диагностические критерии (по В.К.Милькамановичу, 1999)

Условно разделяют на основные (большие) и дополнительные (малые).

К основным (большим) критериям относятся:

1. Клинико-рентгенологические признаки нарушения конгруэнтности плевральных листков и (или) образования в них спаечного (слипчивого) процесса:

1.1. Типичные плевральные боли в грудной клетке, связанные с актом дыхания.

1.2. Наличие шума трения плевры.

1.3. Рентгенологическое исследование: диафрагмальные сращения, затемнение синусов, затемнение полей верхушек легких, плоскостные затемнения, втяжения (особенно средостения), обызвествление.

2. Косвенные (клинико-рентгенологические) и прямые (торакоцентез, торакоскопия) признаки плеврального выпота:

2.1. Симптомы, связанные с давлением жидкости на легкое и органы средостения (одышка, тахикардия, дисфагия и др., исчезающие или уменьшающиеся в положении тела на больном боку).

2.2. Рентгенологическое исследование (в том числе латероскопия): интенсивное однородное затемнение, которое прилежит к наружному краю грудной клетки и диафрагме и имеет четкую верхнюю границу, соответствующую линии Эллиса-Демуазо; при очень больших выпотах затенено все легочное поле и тень средостения смещена в противоположную сторону.

2.4. Извлечение из плевральной полости жидкости, имеющей клинико-лабораторные характеристики экссудата.

3. Сочетание признаков поражения плевры с имеющимися в это время заболеваниями легких и других органов, граничащих с легкими (органы верхнего этажа брюшной полости - например, печень, поджелудочная железа; органы средостения и др.), инфекционной (туберкулез, пневмонии, поддиафрагмальный абсцесс, медиастинит и др.) и неинфекционной природы (опухоли, системные болезни соединительной ткани, травмы и операции, тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого, панкреатит и др.).

Дополнительными (малыми) диагностическими признаками плевритов являются:

1. Клинические:

1.1. Анамнез - наличие “разрешающих” (провоцирующих) факторов - охлаждение, ОРЗ, бактериальная инфекция и др. у лиц с отягощенным анамнезом: указания на перенесенные в прошлом плевриты и (или) заболевания (патологические состояния) с высоким риском возникновения плеврита.

1.2. Стойкая положительная динамика клинико-рентгенологических лабораторных показателей при проведении этиотропной тест-терапии (за исключением опухолевых плевритов и эмпиемы плевры).

2. Лабораторные - признаки активности воспалительного процесса, соответствующие основному заболеванию (увеличение СОЭ, лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, повышение уровня альфа₂-глобулинов, фибриногена, появление С-реактивного протеина, повышение уровня сиаловых кислот и др.); при опухолевых плевритах признаки злокачественного заболевания, выявляемые по наличию опухолевых маркеров, - карциноэмбрионального антигена, альфа-1-фетопротеина и др.

Клиническая диагностика

Острый сухой (фибринозный) плеврит

Основные причины: пневмонии, туберкулез, инфаркт легкого, медиастинит, нагноение кист средостения, поддиафрагмальный абсцесс.

Выпадение фибрина и изменения плевральных листков при отсутствии выраженной экссудации обуславливают клиническую картину сухого перикардита. Заболевание проявляется недомоганием, лихорадкой, типичными болями в боку, усиливающимися при кашле, глубоком дыхании, поворотах туловища. Боль часто иррадиирует в шею, плечо. При диафрагмальном сухом плеврите боль локализуется в области эпигастрия, правом или левом боку. При вовлечении диафрагмального нерва отмечается болезненность в области между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы. У некоторых больных отмечается сильная икота. При осмотре пораженная сторона может отставать в дыхании. При перкуссии может выявляться ограничение дыхательной экскурсии края легкого. Пальпаторно иногда удается определить болезненность в области межреберий. Над пораженным участком легкого отмечается шум трения плевры. Характер шума различный, от нежного до грубого, типа «хруста снега». Выслушивается во время вдоха, и выдоха. В отдельных случаях его можно ощутить пальпаторно. Состояние определяется основным заболеванием.

Рентгенологические признаки сухого плеврита неспецифичны: высокое стояние купола диафрагмы, отставание ее при глубоком вдохе, ограничение подвижности нижних краев легких.

Течение сухого плеврита определяется характером основного заболевания.

Экссудативный плеврит

Характеризуется накоплением жидкости в плевральной полости.

Клиническая картина небольшого выпота в плевральную полость практически полностью определяется основным заболеванием. Начало обычно с боли в боку, сухого кашля. Затем, по мере накопления жидкости боль исчезает, появляется и нарастают ощущение тяжести в боку и одышка. Больной предпочитает лежать на пораженном боку. При большом выпоте больной сидит, так как лежа одышка существенно нарастает.

При осмотре отмечается отставание в акте дыхания пораженной стороны грудной клетки, расширение и выбухание межреберных промежутков. При обнаружении притупления во время перкуссии минимальное количество жидкости - 300-400 мл. Над участком легкого выше границы тупости отмечается тимпанит. При притуплении до уровня ключицы, объем жидкости в плевральной полости до 3 л, уровня 3 ребра – 2 л, до 4 ребра – около 1,5 л.

Над областью притупления отмечается ослабление везикулярного дыхания, ослабление голосового дрожания.

При накоплении большого количества жидкости отмечается смещение сердца. Наиболее опасно смещение сердца вправо, так как возможно возникновение перегиба нижней полой вены в месте перехода через диафрагму.

Дифференциально-диагностические критерии плеврального выпота (Ф.И.Комаров и др., 1991)

Критерии	Экссудат	Транссудат	Хилоторакс
Симметричность	Односторонний	Чаще двусторонний	Односторонний
Проба Ривальта	Положительная	Отрицательная	-
Белок	3,0 г/л и более	Менее 2,5 г/л
Плотность	Более 1015	Менее 1015
Цвет	Темно-желтый, янтарный	Светло-желтый	Молочно-белый
Прозрачность	Мутный	Прозрачный	Непрозрачный
Характер	Серозный, геморрагический, гнойный	Серозный
Ферменты	Повышена амилаза (панкреатит)
Цитология	Полиморфноядерные нейтрофилы (пневмония) Лимфоциты (туберкулез) Опухолевые клетки (опухоль) Клетки Березовского – Штернберга (лимфогранулематоз) LЕ-клетки (СКВ) Друзы актиномицетов (актиномикоз)		Капли жира

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ (гнойный плеврит, пиоторакс) - скопление гноя в плевральной полости с вторичной компрессией легочной ткани.

Общее состояние прогрессивно ухудшается в результате возникшей гнойно-резорбтивной лихорадки: слабость, потеря аппетита, похудание, гектическая температура, частый пульс, высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, гипо- и диспротеинемия.