Хронический аутоиммунный гепатит (хаг)

Согласно современной классификации ХАГ определяется как неразрешившееся воспаление печени неизвестной этиологии, характеризующееся перипортальным или более обширным воспалением, наличием гипергаммаглобулинемии и тканевых аутоантител.

Болеют им преимущественно женщины (соотношение мужчин и женщин 1:12) в возрасте 30-50 лет.

Патогенез

Полагают, что развитие ХАГ может быть связано с дефектом функции Т-клеток в сочетании с HLA AI-B8-DR3, сопровождаемым неконтролируемой продукцией АТ В клетками, направленных против нормальных мембран гепатоцитов.

Среди предполагаемых гуморальных иммунных механизмов развития АГ важное значение придается зависящей от антител клеточно-опосредованной цитотоксичности. Ее связывают с дефектом функции супрессорных Т-клеток, обусловленным генетически и сочетающимся с НLA AI-B8-DR3 гаплотипом, который приводит к неуправляемой продукции В-клетками антител (или IgG), направленных против мембраны нормальных гепатоцитов.

Клеточные иммунные механизмы деструкции гепатоцитов включают экспрессию на их поверхности аутоантигена, активацию к нему иммуноцитов, определяемую главным комплексом гистосовместимости, клональную экспасию лимфоцитов с цитолитической активностью и как следствие - инфильтрацию тканей мишеней (печени) активированными иммуноцитами. В этих процессах, а также в прикреплении эффекторных клеток к клетка-мишеням (гепатоцитам) и их деструкции участвуют лимфокины и внутриклеточные адгезивные молекулы, индуцированные провоспалительными цитокинами.

Хронический аутоиммунный гепатит разделяют на:

Тип I - анти SMA и анти ANA, (Smooth-muscle antibody, antinuclear antibody - характерно для гепатита С). Составляет 85% всех случаев АИГ. Наблюдается преимущественно у женщин (соотношение женщин и мужчин – 8:1), поражает лиц старшего возраста (однако к этому типу относится и классический "люпоидный гепатит" у девушек), характеризуется менее частыми внепеченочными проявлениями.

Тип II - анти LKM-I (anti liver-kidney microsome). Составляет не более 15% всех случаев АИГ. Наблюдается у лиц молодого возраста (до 50 – 75% составляют дети в возрасте от 2 до 14 лет, чаще девочки), часты системные проявления.

Тип III - анти SLA (Soluble liver antigen). У 74% больных выявляются также ANA и SMA.

Клиническая картина

Чаще заболевают девушки и молодые женщины в возрасте 10-30 лет. Редко - в менопаузе. Соотношение женщин и мужчин 3:1.

Самочувствие обычно хорошее, несмотря на многочисленные симптомы.

У ряда больных начальные симптомы неотличимы от таковых ОВГ. Пе­риоды слабости, анорексии, темной мочи предшествовали интенсивной жел­тухе с повышением уровня билирубина и аминотрансфераз, что становилось причиной госпитализации с диагнозом ОВГ.

Другой вариант начала аутоиммунного гепатита характеризуется вне­печеночными проявлениями, лихорадкой. Часто заболевание в первые 1-5 лет ошибочно расценивается как системная красная волчанка, ревматизм, ревматоидный артрит, миокардит и др. На поздних стадиях клиническая картина многооб­разна: медленно прогрессирующая желтуха, лихорадка, артралгии, миал­гии, боль в животе, кожный зуд и геморрагические высыпания, гепатоме­галии.

Лихорадка часто сочетается с артралгиями и наблюдается почти у всех больных. Температура тела от 37,5 до 39⁰С, сочетающаяся с увели­чением СОЭ от 40 до 60 мм/час. Заболевание печени, как правило, не ди­агностируется. Проводят дифференциальную диагностику с ретикулезом, раком печени.

Артралгии - один из частых и постоянных внепеченочных признаков болезни при хроническом аутоиммунном гепатите. Вовлекаются крупные суставы верхних и нижних конечностей, в отдельных случаях суставы поз­воночника. В результате периартикулярного воспаления и сухожильно-мы­шечного синдрома изменялась конфигурация суставов.

Изменения кожи

Рецидивирующая пурпура - наиболее частое поражение кожи - это ге­моррагические экзантемы в виде резко очерченных точек или пятен, не исчезающих при надавливании. Пурпура часто оставляет после себя корич­невато-бурую пигментацию.

В отдельных случаях наблюдаются волчаночная эритема, узловатая эритема, псориаз, очаговая склеродермия. У всех больных отмечаются эн­докринные нарушения: аменорея, угри и полосы растяжения на коже, гир­сутизм.

Желтуха у больных аутоиммунным гепатитом усиливается в периоды обострения. Часто отмечаются сосудистые звездочки, гипере­мия ладоней. Печень увеличена у большинства больных, болезненна при пальпации, консистенция умеренно плотная. У отдельных больных - спленомегалия, редко асцит.

Прочие системные проявления

При хроническом аутоиммунном гепатите как системном заболевании, часто отмечаются плеврит, миокардит, перикардит, язвенный колит, гломерулонефрит, иридоциклит, синдром Шегрена, поражения щитовидной железы, вторичная аменорея, синдром Кушинга, диабет, генерализованная лимфоаденопатия, гемолитическая анемия, др. различные легочные и геморрагические нарушения.

Особенности течения

У большинства больных аутоиммунным гепатитом наблюдается непрерывное активное течение болезни от начала до леталь­ного исхода. Обострения сопровождаются желтухой, анорексией, болью в животе, лихорадкой, геморрагическим синдромом, гепатомегалией, иногда спленомегалией.

Функциональное состояние печени

У всех больных в периоды обострения аутоиммунного гепатита наблю­дают повышение уровня билирубина, аминотрансфераз, а также нарушение белкового обмена. В период ремиссии показатели улучшаются.

Уровень гаммаглобулинов в период обострения повышается до 35-48%. Уровень АлАТ повышается больше, чем АсАТ.

Часто выявляются LЕ-клетки, антинуклеарные антитела. Характерна высокая частота тканевых антител к гладкой мускулатуре, слизистой оболочке же­лудка, щитовидной железе, клеткам почечных канальцев, паренхиме пече­ни.

Важно отметить, что при СКВ, алкогольных поражениях печени, гладкомышечные антитела отсутствуют.

Прогноз

При хроническом аутоиммунном гепатите переход в цирроз чаще, чем при хроническом вирусном. Более чем у 1/3 больных формирование цирроза происходит на фоне стабилизации процесса. Смертность выше у больных с началом похожем на острый гепатит, стойким холестазом, асцитом, эпизодами печеночной комы, а также при некрозах печени.

Особенности лечения ХАГ

Схемы лечения больных ХАГ включают преднизолон и азатиоприн. Начальная доза преднизолона составляет 30-40 мг, а в тяжелых случаях - 60 мг, поддерживающая – 5-10 мг. Азатиоприн назначается в дозе 25-50 мг в сутки.

Особенности лечения медикаментозно обусловленных хронических гепатитов

Немедленно отменить препарат, вызвавший повреждение печени

Кроме этого могут быть использованы следующие направления терапии: средства, улучшающие обмен в печеночных клетках, обладающие антиоксидантным и мембраностабилизирующим эффектом, восстанавливающие ток желчи (при наличии холестаза) и воздействующие на иммунные и аутоиммунные реакции повреждения гепатоцитов.

Для лечения лекарственных гепатитах, вызванных препаратами, усиливающими процессы перекисного окисления липидов (острые и хронические гепатиты без признаков холестаза и аутоиммунных нарушений), используют средства с антиоксидантным и мембраностабилизирующим механизмом действия.

Хронический гепатит в классификации МКБ-10

R B18 Хронический вирусный гепатит

S B18.0 Хронический вирусный гепатит B с дельта-агентом

S B18.1 Хронический вирусный гепатит B без дельта-агента

S B18.2 Хронический вирусный гепатит C

S B18.8 Другой хронический вирусный гепатит

S B18.9 Хронический вирусный гепатит неуточненный

R B19 Вирусный гепатит неуточненный

S B19.0 Неуточненный вирусный гепатит с комой

S B19.9 Неуточненный вирусный гепатит без печеночной комы

S K70.1 Алкогольный гепатит

S K71.3 Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического персистирующего гепатита

S K71.4 Токсическое поражение печени, протекающее по типу хронического лобулярного гепатита

S K71.5 Токсическое поражение печени, протекающего по типу хронического активного гепатита

S K71.6 Токсическое поражение печени, с картиной гепатита, не классифицированное в других рубриках.