Антибактериальная терапия

В настоящее время для лечения пиелонефрита в качестве противомик­робных средств используются антибиотики, сульфаниламиды, нитрофураны, налидиксовую кислоту, 5-НОК, бактрим (бисептол, септрин). Выбирать следует тот препарат, к которому чувствительна мик­рофлора, который хорошо переносится больным и обладает наименьшей нефротоксичностью.

Антибактериальная терапия имеет решающее значение в лечении обострений хронического пиело­нефрита. Принципы:

- раннее начало;

- назначение антибактериальных средств с учетом чувствительности микрофлоры;

- чередование антибактериальных средств,

- учет рН мочи,

- лечение с учетом нарушения функции почек и состояния пассажа мочи.

Обычно необходимы курсы по 7-10 дней. Затем антибиотик меняется. Средняя длительность применения антибиотиков 4-8 недель.

В поздней стадии пиелонефрита, при развитии склеротических изменений в почках, снижении почечного кровотока, клубочковой филь­трации, не достигается необходи­мая концентрация антибиотиков в почечной ткани, эффективность терапии низкая даже при высоких дозах.

При тяжелом течении заболевания рационально начать лечение с ген­тамицина по 80 мг 2-3 раза в сутки; амикацина 500 мг 3 раза в сутки; ампициллина 1 млн. ЕД 4 раза в сутки или ампиокса 0,5 г 4 раза в сутки.

При средней тяжести патологического процесса начало лечения может быть с нитроксолина (5-НОК) по 0,1 г 4 раза в сутки. Могут применяться сульфаниламидные препараты: бисептол-480 по 2 таблетки 2 раза в сутки.

При легком течении заболевания применяют нитроксолин (5-НОК) по 0,1 г 4 раза в сутки или фурадонин по 0,05 г 3 раза в день.

При снижении функции почек следует применять препараты не облада­ющие нефротоксическим действием: оксациллин, метициллин, карбенициллин, эритромицин, левомицетин.

Наименьшей нефротоксич­ностью обладают препараты пенициллинового ряда, особенно полусинтети­ческие пенициллины (оксациллин, ампициллин и др.), олеандомицин, эрит­ромицин, левомицетин, цефалоспорины.

Незначительной нефротоксичностью отличаются нитрофураны, налидиксо­вая кислота (неграм, невиграмон), 5-НОК.

Высокой нефротоксичностью обладают канамицин, колимицин, гентамицин. Эти препараты назначают при отсутствии нарушений функции почек, в тяжелых слу­чаях и на короткий срок (5-8 дней) при неэффективности примене­ния других антибиотиков.

Эффективность антибиотиков при различной рН мочи

Гентамицин и эритромицин наиболее эффективны при щелочной реакции мочи (рН 7,5-8,0). При их назначении рекомендуется молоч­но-растительная диета, добавление питьевой соды, минеральной воды (боржоми и др.).

Ампициллин и 5-НОК наиболее активны при рН мочи 5,0-5,5.

Цефалоспорины, тетрациклины, левомицетин эффективны при широком спектре рН (в пределах от 2,0 до 9,0).

Рациональные комбинации антибактериальных средств

Антибиотик с фурагином; пенициллин или его полусинтетические аналоги с производными нитрофурана (фурагин, фурадонин).

Препара­ты налидиксовой кислоты (неграм, невиграмон) со всеми противомикробными средствами. К ним в настоящее время наблюдает­ся меньше всего резистентных штаммов микробов. Рациональные комбинации препаратов:

карбенициллин с налидиксовой кислотой;

гентамицин с цефалоспоринами (предпочтительно с кефзолом);

цефалоспорины и нитрофураны;

пенициллин и эритромицин с 5-НОК.

Рациональное использование антибактериальных средств при различной микрофлоре у больных хрони­ческим пиелонефритом представлен в таблице.

Выбор препарата в зависимости от вида возбудителя мочевой инфекции (Н.Гордовская, 1999)

Тип возбудителя	Препараты 1-го ряда	Препараты 2-го ряда
Escherichia coli	Ампициллин, амоксициллин, нитроксалин, 5-НОК, ко-тримоксазол, цефалоспорины 1-2 поколения	Цефалоспорины 3 поколения, фторхинолоны, левомицетин, нирофураны, гентамицин, карбенициллин, АМП/СБ, АМО/КК
Proteus spp.	Ампициллин, палин, амоксициллин, ко-тримоксазол,	Цефалоспорины 1-3 поколения, фторхинолоны, АМП/СБ, АМО/КК
Klebsiella pneumoniae	Цефалоспорины 2-4 поколения, фторхинолоны, ко-тримоксазол	Аминогликозиды, карбенициллин, азлоциллин, имипенем, пиперациллин
Enterobacter spp.	Нитроксалин, 5-НОК, нирофураны, фторхинолоны, ко-тримоксазол	Гентамицин, амикацин, имипенем, азтреонам, цефалоспорины 3 поколения,
Pseudomonas aeroginosa	Норфлоксацин, палин, ципрфлоксацин, офлоксацин	Гентамицин, ПИП/ТАЗ, карбенициллин, азтреонам, цефалоспорины 3 поколения
Staphylococcus aureus	Оксациллин, цефалоспорины 1-го покаления, ко-тримоксазол	Ванкомицин, клиндамицин, АМП/СБ, АМО/КК
Enterococcus	Ампициллин, амоксициллин, ко-тримоксазол	Ванкомицин, хлорамфеникол, карбенициллин, азлоциллин, ПИП/ТАЗ, АМП/СБ, АМО/КК
Примечание: АМО/КК – амоксициллин/клавулоновая кислота (аугментин, амоксиклав), АМП/СБ – ампициллин/сульбактам (уназин), ПИП/ТАЗ – пиперациллин/тазобактам.

Продолжительность антибактериальной терапии

Обычно 7-14 дней, до купирования проявлений обострения, затем еще 2-3 месяца назначаются препараты налидиксовой кислоты, фитотерапия.

Симптоматическая терапия:

1. Лечение артериальной гипертензии.

2. Коррекция анемии.

3. Лечение сердечной недостаточности.

4. Применение неспецифических противовоспалительных средств.

Критерии эффективности проводимого лечения:

• нормализация температуры,

• исчезновение дизурических явлений,

• возвращение к норме показателей периферической крови,

• стойкое снижение протеинурии, лейкоцитурии и бактерийурии.