Отхаркивающие препараты

На сегодняшний день не существует убедительных доказательств эффективности муколитических или мукорегулирующих препаратов в период обострения ХОЗЛ (N. Gross 1990). Однако большинство исследователей указывают на рациональность их применения.

Муколитики

Аминокислоты с SH-группой. Разрывают дисульфидные связи мокроты.

Ацетилцистеин (мукосольвин, мукомист). Муколитическое действие, связано с деполимеризацией межмолекулярных дисульфидных связей гликопротеинов мокроты. N-ацетилцистеин обладает выраженными антиоксидантными свойствами, так как является предшественником глутатиона - одного из наиболее важных компонентов антиоксидантной защиты организма (I. Ziment, 1986). Ингибирует продукцию провоспалительных цитокинов TNF- и ИЛ-1 (Р. Redondo, 1996). Назначается в дозе 600 – 1200 мг/сут в виде таблеток или порошков, вводится при помощи небулайзера в дозе 300 – 400 мг 2 раза в сутки. Может провоцировать бронхоспазм.

Карбоцистеин (мукодин). По механизму действия близок к ацетилцис­теину. Применяется внутрь по 1 чайной ложке 3 раза в день. Капсулы по 0,375 г, по 3-6 капсул в сутки.

Препараты резорбтивного действия (малоэффективны по сравнению с бромгексином)

Калия йодид 3% раствор. Применяют по 1 столовой ложке 5-6 раз в день.

Натрия йодид 10% раствор. Вводят внутривенно по 10 мл в сутки.

Трава чабреца 15 г на 200 мл.

Пертуссин: экстракт чабреца, калия бромид.

Терпингидрат таб. 0,25, по 2 таблетки 4-5 раз в день.

Плоды аниса 10 г на 200 мл воды.

Настойка эвкалипта 10-20 капель 4-6 раз в день.

Рефлекторно действующие отхаркивающие препараты

Настой травы термопсиса 0,6 на 200 мл воды (взрослому).

Настой корня ипекакуаны 0,6 г на 200 мл воды.

Отвар корня истода 20 г на 200 мл воды.

Настой корня синюхи 6-8 г на 200 мл воды.

Корень солодки 6 г на 200 мл воды.

Глицерам - препарат из корня солодки. Таблетки по 0,05 г.

Корень алтея 8 г на 200 мл воды.

Мукалтин - смесь полисахаридов из травы алтея. По 3 таб. 4-6 раз в день.

Ликорин - таб. 0,0002 г 1-2 таб. 4 раза в день.

Настой листьев подорожника.

Отвар корня девясила.

Мукорегуляторы - влияющие на продукцию сурфактанта

Бромгексин. таблетки по 8 мг 3 раза в день. Для ингаляции 2 мл разводят в дистиллированной воде.

Амброксол (лазолван). Кроме влияния на продукцию слизи в дыхательных путях, амброксол также обладает противоспалительными и антиоксидантными свойствами (К. Winsel, 1992), но наибольшим его достоинством является стимулирующее действие на альвеолоциты 2-го типа, что приводит к повышению образования сурфактанта. Назначают внутрь по 30 мг. Активный метаболит бромгексина. Действует активнее и быстрее.

Лазолван-ретард таблетки по 75 мг.

Применение протеолитических ферментов в лечении больных хроническим бронхитом в настоящее время недопустимо.

Препараты магния

Магний является блокатором кальциевых каналов в клетках гладкой мускулатуры дыхательных путей, уменьшает высвобождение ацетилхолина в нейромышечных синапсах, а при гипомагниемии способен повышать силу дыхательной мускулатуры.

При обострении обструктивных заболеваний легких назначение препаратов магния (в основном применяется сульфат магния) может использоваться как дополнение к другим бронхолитикам и позволяет усилить их эффект.

Назначают обычно внутривенно в дозе 1,2 – 3 г в первые 20 – 30 мин, затем вводится медленно капельно до 7,2 – 12 г в сутки.

Дезинтоксикационная терапия: гемодез (нежелательно при бронхоспастических реакциях), реополиглюкин, натрия хлорид, раствор Рингера, глюкоза, обильное щелочное питье.

Коррекция нарушений микроциркуляции. Для этой цели применяют аспирин, курантил, гепарин. При наличии эритроцитоза, повышении гематокрита, возможно кровопускание, выполнение эритроцитофереза. Рационально и выполнение гемосорбции для удаления избытка фибриногена.

Коррекция легочной гипертензии. Применяют коринфар, эуфиллин, нитросорбид, молсидомин.

Иммуномодулирующая терапия

Декарис (левамизол). Усиливает функцию Т-супрессоров и Т-хелпе­ров, фагоцитоз. Назначают 100-150 мг в день в течение 2-3 дней.

Т-активин. Усиливает функцию Т-лимфоцитов, фагоцитоз, продукцию интерферона, стимулирует функцию Т-хелперов. Назначают по 100 мкг под­кожно 1 раз в сутки. Курс 3-4 дня.

Тималин. Назначают 10-20 мг внутримышечно, подкожно 5-7 дней.

Диуцифон. Увеличивает активность Т-хелперов и Т-супрессоров. Таб­летки по 0,1 г 3 раза в сутки. Курс 5 дней.

С целью коррекции нарушений содержания в крови иммуноглобулинов применяют свежезамороженную плазму, внутримышечное введение иммуногло­булина.

Лечение правожелудочковой недостаточности

Применяют инги­биторы АПФ, диуретики, антагонисты кальция. Сердечные гликозиды, как правило, малоэффективны и часто вызывают нарушения ритма сердца. Они наиболее показаны при тахиформе мерцательной аритмии.

Среди инотропных средств приоритет принадлежит строфантину и коргликону. Препараты наперстянки обладают вазоконстрикторным влиянием, что ограничивает их использование при хроническом легочном сердце.

Лечение обострения в амбулаторных условиях

 увеличивающиеся дозы антихолинергических средств или/и ₂-агонисты;

 улучшение клиренса секрета (муколитики и физиотерапия);

 увеличение приема жидкости;

 исключение седативных препаратов;

 при инфекции - антибиотики.

Немедикаментозное лечение

Диета. В связи с гипоальбуминемией, вызванной потерей белка с мокротой и снижением всасывания жиров и углеводов в кишечнике, необходима высококалорийная пища, достаточное количество витаминов. В отдельных случаях возникает необ­ходимость в/в введения белковых гидролизатов или плазмы. Витаминизация достигается путем включения в рацион овощей, фруктов и поливитаминных препаратов.

Методы мобилизации и удаления мокроты – «кашлевая техника»

Обычно применяют два приема. Форсированная экспираторная техника (“huff coughing”) состоит из одного-двух форсированных выдохов от исходно низких легочных объемов (меньше функциональной остаточной емкости), что исключает динамический коллапс дыхательных путей, бронхоконстрикцию и утомление больного.

“Контролируемый кашель” - выполняется медленный глубокий вдоха, задержка дыхания на несколько секунд и последующих двух-трех кашлевых толчков.

Эти методы наиболее рациональны у пациентов с “неэффективным” кашлем и являются в ряде стран стандартной терапией больных ХОЗЛ.

Кроме этих методов может применяться постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж. Наиболее рационально применение их у пациентов с продукцией мокроты более 25 мл в сутки, наличии ателектазов в связи с формированием слизистых пробок в бронхах (К. Slitter и соавт., 1990).

Эндобронхиальная санация

Метод заключается в ведении лекарственных веществ в трахею или бронхи. Наиболее эффективен при гнойной вязкой мокроте. Он проти­вопоказан при выраженной дыхательной недостаточности и эмфиземе.

1). Наиболее просто выполняется с помощью гортанного шприца в виде бронхиальных заливок. Состав бронхиальных заливок:

Фурагин 3,0, новокаин 2,0, димедрол 1,0, новодрин 1,0, эуфиллин 3,0.

Фурагин 3,0, эуфиллин 2,0, новодрин 0,3.

Фурагин 3,0, эуфиллин 2,0, новодрин 1,0, платифиллин 1,0

Фурагин, эуфиллин

Фурагин 8,0, аскорбиновая кислота 2,0, эуфиллин 2,0.

В положении сидя больному за корень языка на вдохе вводят 3-5 мл изотонического раствора натрия хлорида или слабого раствора фурациллина. Всего до 30-50 мл. После этого следует откашлять мокроту. Затем воз­можно введение лекарственных средств.

2). Методика с носовым катетером.

С помощью новокаина, дикаина, тримекаина анестезируют слизистую оболочку носа, глотки и гортани. Катетер смазывают маслом и проводят неглубоко в трахею на вдохе. Вводят порциями по 3-5 мл подогретый раствор фурациллина (всего 50-150 мл). Раствор и мокрота откашливаются.

3). Эндобронхиальная санация при бронхоскопии.

Особенности этой процедуры в том, что возможна аспирация содержи­мого бронхов (в том числе долевых и сегментарных), после чего прово­дится промывание бронхов теплым физиологическим раствором.

Оксигенотерапия

Назначают при гипоксии, тяжелой легочной и сердечной недостаточности. Показанием служит снижение раО₂ до 50-60 мм рт.ст. и гиперкапния бо­лее 50 мм рт.ст. Применяют носовые катетеры, маски, кислородные палатки. Длительность кислородотерапии может быть 15 и более часов в сутки. Многим пациентам требуется кислородотерапия на протяжении не менее 3 – 4 нед, так как период разрешения дыхательной недостаточности может быть длительным.

Оксигенотерапия при дыхательной недостаточности приводит к снижению легочно-сосудистого сопротивления, давления в легочной артерии, работы сердца, уменьшению симптоматического эритроцитоза, улучшению реологических свойств крови. Длительные ингаляции кислорода позволяют достичь редукции анатомических изменений сосу­дов малого круга.

Аэрозольтерапия. Особенно эффективны ультразвуковые аппараты, создающие однородные и плотные аэрозоли с оптимальным размером частиц.