Особенности течения различных форм хлл

1. Доброкачественная форма:

- очень медленное течение;

- лимфоузлы увеличены незначительно;

- медленное нарастание лимфоцитов.

2. Прогрессирующая форма (классическая):

- начало такое же, как и при классической форме;

- увеличение числа лимфоцитов от месяца к месяцу;

- увеличение лимфатических узлов.

3. Опухолевая форма:

- значительное увеличение лимфоузлов;

- невысокий лейкоцитоз;

- увеличение миндалин;

- увеличение селезенки (значительное или умеренное);

- интоксикация долго мало выражена.

4. Спленомегалическая форма:

- умеренное увеличение лимфоузлов;

- значительное увеличение селезенки.

(Отличить от лимфоцитомы селезенки - по трепанату кост­ного мозга, биопсии лимфоузлов - там диффузное разрас­тание лимфатических элементов).

5. Костномозговая форма ХЛЛ:

- встречается редко;

- быстро прогрессирующая панцитопения;

- замещение костного мозга (тотальное или частичное) зрелыми лимфоцитами);

- лимфоузлы и селезенка не увеличены.

6. ХЛЛ, осложненный цитолизом:

- характерен гемолиз и анемия (повышение билирубина, ретикулоцитоз);

- прямая проба Кумбса при иммунной форме;

- тромбоцитопения (при высоком или нормальном содержании мегакариоцитов в костном мозге, выявляется лучше в тре­панате).

7. Пролимфоцитарная форма:

- преобладают пролимфоциты (в мазках крови в опухолевых клетках крупная, четкая нуклеола);

- быстрое развитие;

- значительная спленомегалия;

- умеренное увеличение периферических лимфоузлов;

- моноклональная гиперпродукция иммуноглобулинов (обычно IgM).

8. ХЛЛ, протекающий с парапротеинемией:

- обычная клиническая картина ХЛЛ;

- моноклональная М - или G - гаммапатия (в первом случае - болезнь Вальденстрема);

- повышение вязкости крови.

9. Волосатоклеточная форма:

- морфология клеток: гомогенное ядро, напоминающее бласты и широкая фестончатая цитоплазма, обрывчатая, имеющая ростки, напоминающие ворсинки, волоски. Характерна яр­кая диффузная реакция на кислую фосфатазу;

- цитопения;

- увеличение селезенки;

- нормальные размеры лимфоузлов;

- течение различное (иногда годами нет прогрессии).

10. Т - форма:

- значительная спленомегалия;

- гепатомегалия;

- инфильтрация глубоких слоев формы кожной клетчатки;

- картина крови: лейкоцитоз, нейтропения, анемия.

Общие принципы лечения ХЛЛ

На ранних стадиях заболевания, при небольшом лейкоцитозе в пределах 20-30*10⁹/л, цитостатическая терапия не проводится. Показания к началу цитостатической терапии ХЛЛ:

1) наличие общих симптомов: усталость, потливость, снижение массы тела;

2) анемия или тромбоцитопения, обусловленная инфильтрацией костного мозга лейкемическими клетками;

3) аутоиммунная анемия или тромбоцитопения;

4) массивная лимфаденопатия или спленомегалия, создающая компрессионные проблемы;

5) большое число лимфоцитов в крови (более 150*10⁹/л);

6) удвоение абсолютного числа лимфоцитов в крови менее чем за 12 мес.;

7) увеличенная подверженность бактериальным инфекциям;

8) массивная лимфоцитарная инфильтрация костного мозга (более 80% лимфоцитов в миелограмме);

9) наличие комплексных хромосомных аберраций;

10) продвинутая стадия болезни: III–IV по Rai.

Медикаментозное лечение

Хлорбутин (хлорамбуцил, лейкеран) 0,1 – 0,2 мг/кг в сут­ки при увеличении лимфоузлов и селезенки.

Циклофосфан - 2 мг/кг в день. При ХЛЛ, резистентном к лейкерану, а также при нарастании лейкоцитоза, значительном увеличении лимфоузлов или селезенки.

Стероидные гормоны - быстрое увеличение лимфоузлов, сня­тие интоксикации, улучшению самочувствия, нормализации темпе­ратуры. Однако, терапия препаратами этого ряда весьма опасна из-за возможных осложнений.

Флюдарабин (флюдар), пентостатин, кладрибин. Относятся к группе пуриновых нуклеозидов. Препараты встраиваются в ДНК и РНК вместо аденозина. Тормозит ряд ферментов, необходимых для синтеза ДНК и РНК.

Лечение флюдарабином превосходит отдельные препараты и схемы полихимиотерапии. Поэтому говорят даже о новой, флюдорабиновой эре в терапии ХЛЛ. Назначают внутривенно одномоментно или капельно в течение 30 минут по 25 мг/м² 5 дней подряд каждые 28 дней. Аллопеция у развивается 2 % больных. Препарат нефротоксичен, при клиренсе 30 мл/мин не назначается. Наиболее частый побочный эффект – миелосупрессия (Hb<6,5, лейкоциты< 1000 в 1 мкл, тромбоциты менее 25*10⁹/л).

Лучевая терапия проводится при:

- выраженном увеличении лимфоузлов, условиях цитопении;

- или при высоком уровне лейкоцитов и тромбоцитопении;

- значительных размерах селезенки;

- лейкемоидной инфильтрации в области нижних стволов.

Разовая доза 1.5 - 2 гр. Суммарная - 6 - 9 гр. При деструкции позвонка до 25 гр.

Спленэктомия. Показаниями может быть выраженная спленомегалия и цитопения; - гигантская селезенка, быстрый рост ее, инфаркты, упор­ная боль.

Лейкоферез выполняют при увеличении лейкоцитов и низкой эффективности медикаментозного лечения (часто эффективен и при тромбоцитопении и аграну­лоцитозе).

Плазмаферез проводится при повышенной вязкости, обусловленной секрецией JgM и JgG; полиневритах (часто обусловленных иммунными комплексами).

Пересадка костного мозга

Показана при неэффективности терапии флюдарабином.

Прогноз

Большинство больных ХЛЛ живут 3-5 лет после постановки диагноза. При медленном течении заболевания, начавшегося у пожилых продолжительность жизни около 10 лет.

Признаки неблагоприятного прогноза:

• множественные хромосомные аберрации,

• быстрое прогрессирование заболевания,

• выраженные аутоиммунные реакции,

• молодой возраст.