Клинические аспекты

Сохранение постоянной массы тела у спортсменов, у которых потребление энергии оценивается как значительно более низкое по сравнению с энерготратами, объясняли повышением “эффективности” метаболизма (Westerterp, Saris, 1991; Westerterp et al., 1992), однако “эффективность” — понятие, которое не применимо к патологическим изменениям в организме, происходящим в ответ па хронический дефицит энергии. Расщепление ограниченного количественно энергетического субстрата при выполнении мышечной работы, связанной с двигательной активностью, лишает организм возможности использовать этот субстрат для обеспечения иммунной функции, процессов роста, обновления тканей, развития репродуктивной системы и ее нормального функционирования, а также других физиологических функций организма. Например, 50 % массы всей костной ткани организма образуется в подростковом возрасте, однако нарушение этого процесса может приводить к тому, что у некоторых юных спортсменок с аменореей плотность ткани такая же, как у 60-летних женщин. Недавно были опубликованы документальные результаты 12-летних клинических исследований остеопороза у спортсменок с аменореей (Zanker et al., 2004).

Костная ткань подвергается постоянному ремоделированию во множестве отдельных точек благодаря сочетанию процессов резорбции кости клетками-остеокластами и последующего формирования кости клетками-остеобластами. В норме увеличение активности остеокластов стимулирует возрастание активности остеобластов, и процессы резорбции и формирования костной ткани тесно связаны между собой, однако при патологических нарушениях происходит их разобщение. В случае преобладания активности остеокластов являющиеся результатом этого потери костной ткани становятся необратимыми, поскольку после разрушения костной ткани остеобласты не завершают процесс ее восстановления.

В менопаузе происходит снижение плотности костной ткани, поскольку нарушается естественный механизм подавления активности остеокластов эстрогеном, вследствие чего уровень резорбции ткани возрастает, тогда как процесс ее формирования остается на прежнем уровне (Marcus et al., 1996) либо возрастает (Nielsen et al., 2004). В отличие от этой ситуации у молодых женщин дефицит энергии приводит к снижению скорости образования костной ткани за счет подавления факторов ее роста, которые стимулируют активность остеобластов, а когда недостаток энергии становится достаточным для возникновения аменореи, нарушается подавление активности остеокластов эстрогеном, что приводит к росту скорости резорбции костной ткани (Stcfanis et al., 1998; Caillot-Augusseau et al., 2000; Hotta ct al., 2000; Audi ct al., 2002; Gordon ct al., 2002), хотя отдельные исследователи обнаружили только подавление формирования (Soyka et al., 1999) или усиление резорбции (Lennkh ct al., 1999). Возобновление нормального питания у пациентов с нервной анорексией, по данным исследований, приводит либо только к стимуляции образования костной ткани (Stcfanis ct al., 1998; Hotta ct al., 2000), либо к стимуляции образования костной ткани наряду со снижением уровня резорбции (Caillot-Augusseau ct al., 2000; Неег et al., 2002; Soyka et al., 2002).

Исследований процессов обновления костной ткани у спортсменок с нарушениями менструального цикла проведено недостаточно. К сожалению, полученные результаты не столь однозначны, как данные изучения пациентов с нервной анорексией: в одних случаях никаких различий в скорости формирования и скорости резорбции не обнаружено (Hctland ct al., 1993; Stacey ct al., 1998), в других отмечается снижение эффективности процесса формирования (Okano et al., 1995) либо снижение эффективности процессов формирования и резорбции, но с преобладанием резорбции (Zanker, Swaine, 1998а). Прежде чем с уверенностью сказать что-либо об отличиях механизмов утраты костной массы у спортсменок с аменореей и у пациентов с нервной анорексией, необходимо провести дополнительные исследования процессов обновления костной ткани у спортсменок с аменореей. К интерпретации данных таких исследований следует подходить с большой осторожностью, поскольку маркеры процессов превращения костной ткани по своей сущности являются системными и могут не отображать локальных изменений в процессах обновления костной ткани в позвонках поясничного отдела позвоночника и других местах локализации трабекулярной костной ткани, в которых чаше всего происходит разрушение кости у спортсменок с аменореей, особенно если наряду с этим плотность костной ткани увеличивается в других местах, например в пяточной кости.

У девушек, занимающихся спортом, плотность костной ткани уменьшается примерно на 20 % пропорционально количеству пропущенных менструаций (Drinkwater ct al., 1990), что приводит к повышению вероятности стрессовых переломов (Warren et al., 2003). Для предотвращения утраты костной ткани спортсменкам с аменореей рекомендуется принимать оральные контрацептивы (Otis ct al., 1997; Anderson SJ. ct al., 2000), однако такое лечение не позволяет увеличить плотность костной ткани у молодых женщин с нарушениями менструального цикла больше, чем на несколько процентов (Gulckli ct al., 1994; Keen, Drinkwatcr, 1997; Zanker et al., 2004). Для некоторых женщин более успешной в отношении увеличения плотности костной ткани оказывается нормализация менструального цикла, однако даже в этом случае спортсменки, у которых наблюдалась аменорея, не MOiyr выровняться в показателях роста костной ткани со своими нормальными сверстницами (Warren ct al., 2003). У излеченных пациенток с нервной анорексией с отсутствием клинических признаков заболевания на протяжении 14 — 23 лет плотность ткани бедренной кости остается на 14 % ниже по сравнению с лицами из контрольной группы (Hartman ct al., 2000). Неспособность эстрогена восстановить утраченную костную ткань у спортсменок с аменореей и пациентов с нервной анорексией может свидетельствовать о потенциально обратимом подавлении формирования костной ткани, обусловленного хроническим недостатком таких ростовых факторов, как ИФР-1, ТЗ и инсулин, либо о необратимости утраты костной ткани вследствие разобщения процессов резорбции и формирования кости.

Было установлено, что ИФР-1 и IGF-I/IGFBP-3 (в качестве показателя биодоступности ИФР-1) коррелируют с костной массой позвонков и шейки бедра у гимнастов и бегунов (Maddalozo, Snow, 2000). В случае лечения пациентов с нервной анорексией с появлениями остеопении сочетанием оральных контрацептивов и рекомбинантного ИФР-1 у них наблюдали увеличение плотности костной ткани более значительное по сравнению с группой таких же пациентов, подвергавшихся лечению только с применением оральных контрацептивов (Grinspoon ct al., 2000, 2002). В то же время эти различия составляли всего несколько процентов и могут оказаться достаточно призрачными, поскольку пациенты из последней группы в ходе исследования по необъяснимым причинам сократили спой рацион питания на 40 %, что привело к снижению выработки эндогенного ИФР-1 на 15%. Таким образом, преимущества комбинированного лечения нельзя считать полностью подтвержденными. Кроме того, данная методика лечения до сих пор не была испытана па спортсменках с аменореей.

Деминерализация скелета и переломы при остеопорозе являются наиболее треножными клиническими последствиями спортивной аменореи. Патологические переломы позвоночника при остеопорозе приводят к окончательной инвалидности и хроническим болям. Остеопороз для 20-летней спортсменки является катастрофой, остеопения - несчастьем, которого следует ожидать, поэтому обнаружение и лечение па ранних стадиях развития заболевания весьма критичны для сведения к минимуму необратимых повреждений скелета. После появления хоть малейших признаков остеопении или остеопороза врачи не должны отказываться от возможности лечения. Американский колледж спортивной медицины опубликовал положение в отношении спортивной женской триады как синдрома, который требует неотложного вмешательства, направленного па предотвращение последствий хронического недостатка питания, выражающихся в нарушении функции репродуктивной системы и деминерализации скелета (Otis et al., 1997). Американская академия педиатрии опубликовала предупреждение подобного содержания (Anderson S.J. et al., 2000). Поскольку для появления ощутимых изменений плотности костной ткани процесс деминерализации скелета должен происходить на протяжении многих месяцев, следует рассмотреть возможность использования в качестве средства раннего обнаружения признаков деминерализации скелета регулярные оценки биохимических показателей процессов возобновления костной ткани, изменения уровня которых достаточно быстро происходят в ответ на неполноценное питание и понижение уровня секреции эстрогена.

Задолго до заметного снижения плотности костной ткани появляются первые клинические проявления аменореи, а именно: бесплодие, обусловленное тем, что у женщин с нарушениями менструального цикла не происходит образования способных к оплодотворению яйцеклеток. Физически активные женщины с регулярными менструациями, но укороченной лютеиновой фазой и пониженным уровнем прогестерона также могут подвергаться риску бесплодия из-за отсутствия благоприятных условий для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Парадоксально то, что спортсменки с нерегулярным менструальным циклом и олигоменореей, которые не используют контрацептивов, характеризуются повышенным риском нежелательных беременностей в связи с тем, что у них гораздо труднее предсказать день овуляции но сравнению с женщинами с нормальным менструальным циклом.

Еще одним последствием пониженного уровня эстрогена у спортсменок с аменореей является эндотелийзависимое расширение артерий (Hoch et al., 2003а, 2003b), которое приводит к снижению кровоснабжения работающих мышц и росту риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы. Это заболевание может быть излечено при использовании замещающей эстрогеновой терапии и восстановлении регулярного менструального цикла (Hoch et al., 2003b). Сообщалось также о нарушениях аэробного метаболизма у спортсменок с аменореей, что может свидетельствовать о более низких физиологических возможностях организма, проявляющихся при занятиях циклическими видами двигательной активности, по сравнению с соперницами без нарушений менструального цикла (Наrber et al., 1998). В другой работе, посвященной исследованию проявлений дефицита эстрогенов, сообщалось о том, что 75 % спортсменок с аменореей жаловались на недостаточность влагалищного секрета, тогда как среди спортсменок с регулярным менструальным циклом количество таких жалоб составляло всего 7 % (Hamrnar et al., 2000).