Состояние костной системы

Хронический гипоэстрогенизм является главной причиной утраты костной ткани у женщин независимо от их возраста (Ott, 1994; Matkovic ct al., 1994). Хорошо известно, что хронический гипоэстрогенизм, сопутствующий наступлению менопаузы, — основная причина остеопороза у женщин (Matkovic et al., 1994; Kanis, 2002). У женщин, занимающихся спортом, как и у пациентов с анорексией, наблюдается хронический гипоэстрогенизм (Zipfcl ct al., 2001).

Гипоэстрогенизм влечет за собой вторичную аменорею у спортсменок, которая играет существенную роль в процессе разрушения костной ткани (Сапп et al., 1984; Drinkwatcr ct al., 1984, 1990; Marcus et al., 1985; Matkovic ct al., 1994). Поскольку характер протекания менструальных циклов отражает особенности выработки Ej, при наиболее серьезных нарушениях менструального цикла отмечается наибольшее снижение выработки Е, которое взаимосвязано с еще более тяжелыми последствиями для костного аппарата. Для своевременного контроля неспособности набрать пиковую массу костной ткани или преждевременной утраты костной ткани следует стимулировать применение адекватных клинических диагностических критериев как при оценке с использованием двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (dual energy X-ray absorptiometry, DXA), т. с. использование показателя t-score (Ott, 1992; Kanis, 2002; Khan ct al., 2002). О пониженной плотности костной ткани у спортсменок с аменореей неоднократно сообщали различные исследователи (Сапп et al., 1984; Drinkwaterct al., 1984, 1990; Markus ct al., 1985; Keen, Drinkwatcr, 1997; Tom ten et al., 1998; Gremion et al., 2001; Cscrmcly et al., 2002; Cobb ct al., 2003). У спортсменов с аменореей t-score чаще всего составляет от -1,0 до —2,5, что позволяет рассматривать их состояние как остеопению (Kanis, 2002; Khan ct al., 2002). Клинический критерий остеопении ассоциирован со 100 %-м увеличением риска переломов костей и, очевидно, представляет собой долговременную проблему поддержания здоровья костной ткани у лиц с этим заболеванием. К числу клинических последствий низкой пиковой массы костной ткани или преждевременной утраты ее можно отнести повышенный риск стрессовых переломов, а также переломов бедренной кости и позвоночника (Carbon ct al., 1990; Otis ct al., 1997; Korpclaincn, 2001). Более того, если клинический критерий остеопороза развивается у спортсмена, то он подвержен даже более высокому риску переломов (Kanis, 2002). Аналогичные данные имеются и для женщин с недостатком Е,, обусловленным нервной анорексией. Поскольку уровень Е, в сочетании с генетическими факторами и характером питания определяет максимальную массу костной ткани (Matkovic et al., 1994; Kanis, 2002), нарушение регулярности менструального цикла, обусловленное тренировочными нагрузками, может приводить к снижению максимальной массы костной ткани по сравнению с нормой. Максимальная масса костной ткани является очень хорошим прогностическим показателем скорости утраты костной ткапи в период после наступления менопаузы, и ее большое значение позволит снизить риск переломов в старшем возрасте (Ott, 1990; Matkovic ct al., 1994; Kanis, 2002).

Тот факт, что спортсмены однозначно страдают от снижения плотности костной ткани, хорошо подтвержден документально (Сапп ct al., 1984; Drinkwatcr ct al., 1984, 1990; Marcus et al., 1985; Keen, Drinkwatcr, 1997; Tomtcn ct ak,m 1998; Gremion et al., 2001; Csermcly ct al., 2002; Cobb et al., 2003). Неоднократно сообщалось об очень низких показателях плотности костной ткани даже у спортсменок с олигоменореей (Tomtcn ct al., 1998; Gremion ct al., 2001; Cscrmcly ct al., 2002; Cobb et al., 2003). В одном из исследований спортсменок с олигоменореей плотность костной ткани поясничных позвонков составляла лишь 69 X от величины аналогичного показателя для группы женщин того же возраста с нормальным менструальным циклом (Cobb ct al., 2003). Снижение плотности костной ткани, которое наблюдается у спортсменок с аменореей, характеризуется значительной тяжестью и, вероятнее всего, является необратимым, поскольку восстановление регулярного менструального цикла сопровождается только незначительным увеличением плотности костной ткани и не позволяет достичь се нормальной максимальной массы (Drinkwatcr ct al., 1986; Jonnavithula ct al., 1993; Keen, Dinkwatcr, 1997). Даже применение оральных контрацептивов и других стратегий гормонального замещения не позволяют существенно повысить плотность костной ткани у спортсменок с аменореей и олигомснорссй (Camming, 1996; Fagan, 1998). Утверждается, что утрата костной ткани, наблюдаемая у спортсменок с аменореей, может быть сталь серьезной, что приводит к остеопорозным переломам еще до наступления менопаузы (Dugowson ct al., 1991).

На основании имеющихся данных распространенность остеопении у спортсменок с аменореей оценивается в диапазоне 1,4—50 % (Drinkwatcr ct al., 1984, 1990; Dugowson ct al., 1991; Rutherford, 1993; Young ct al., 1994; Lauder ct al., 1999; Pcttcrsson ct а|., 1999; Khan ct al., 2002; Cobb et al., 2003). Важно осознавать, что клиническое состояние, характерное для остеопении, не обязательно сопровождается двумя другими компонентами спортивной триады (нарушения питания и аменорея). Это означает, что существование даже одной из этих проблем может сопровождаться снижением плотности костной ткани предположительно за счет нарушений, взаимосвязанных с различной степенью гипоэстрогенизма (Cobb et al., 2003). У 6 % спортсменок с олигоменореей и/или аменореей, занимавшихся бегом, t-scorе плотности костной ткани соответствовал значению, характерному для остеопороза, а у 48 % — характерному для остеопении (Cobb et al., 2003). В этом же исследовании было показано, что у 26 % женщин с регулярным менструальным циклом и некоторыми свидетельствами нарушения питания t-score плотности костной ткани соответствует значению остеопении. Специалисты в сфере спортивной медицины должны активно перейти на позицию, согласно которой существование даже одного из клинических проявлений женской спортивной триады может оказывать негативное долгосрочное влияние на здоровье спортсменок и женщин, занимающихся двигательной активностью.

Несмотря на то что двигательная активность обычно рассматривается как средство, предотвращающее снижение плотности костной ткани, отдельные исследования показывают, что у определенной части физически активных женщин даже при условии наличия регулярных менструальных циклов плотность костной ткани ниже нормальных показателей (Prior et al., 1990). Экспериментальные данные свидетельствуют о том, что у спортсменок, занимающихся бегом на средние и длинные дистанции, дефекты лютеиновой фазы и ановуляторные циклы сопровождаются прогрессивной утратой костной ткани позвонков, и это ее снижение объясняется пониженным уровнем Р4 (Prior et al., 1990). Вместе с тем методологические проблемы, связанные с упомянутым исследованием, ограничивают возможность использования этих данных (De Souza ct al., 1997, 2003). К этим ограничениям относятся: а) несовершенство методов, использованных для диагностики дефектов лютеиновой фазы, к которым относятся оценка базальной температуры тела и отбор одиночных проб крови для анализа в фолликулярной и лютеиновой фазах как показателя состояния процесса овуляции, а также б) сбивающие с толку последствия объединения ановуляторных циклов с дефицитом Е, и циклов с дефектами лютеиновой фазы, поскольку ановуляторные циклы с большой долей вероятности имеют свои особенности выработки E2, отличающие их от овуляторных циклов с дефектами лютеиновой фазы и, следовательно, обладают несколько иным потенциалом воздействия на состояние костной ткани. В последующем данные этого исследования (Prior et al., 1990) безуспешно пытались воспроизвести другие группы ученых (Lindsay et al., 1978; Winters et al., 1996; De Souza etal., 1997; Waller etal., 1998; Lindsay, 1999). Более того, у женщин в период менопаузы прогести-ны, независимо от того, происходит их прием в сочетании с Е, или нет, не оказывают никакого независимого или аддитивного влияния на состояние костной ткани (Lindsay et al., 1978, 1999), т. е. имеющиеся данные не позволяют утверждать о каком-либо достоверном влиянии Рл или дефектов лютеиновой фазы на процессы утраты костной ткани. И если наблюдается снижение массы костной ткани, взаимосвязанное с такими нарушениями менструального цикла, обусловленными физической нагрузкой, как дефекты лютеиновой фазы или ановуляция, то они, вероятнее всего, являются результатом снижения уровня Е2.

Существуют сообщения о том, что независимо от достоверного свижения уровня Р4 у женщин с дефектами лютеиновой фазы, выполняющих физические нагрузки (отдельно от женщин с ановуляторными циклами), плотность костной ткани поясничных позвонков и бедренной кости сопоставима с таковой у женщин с овуляторными циклами, ведущих малоподвижный образ жизни, что свидетельствует об адекватном поддержании уровня Е2 на протяжении менструального цикла. Снижения плотности костной ткани у женщин с дефектами лютеиновой фазы, ведущих малоподвижный образ жизни, не удалось обнаружить и в процессе изучения их репродуктивного здоровья (Women’s Reproductive Health Study, Waller et al., 1998). При этом следует заметить, что в исследовании Де Суз у спортсменок с дефектами лютеиновой фазы, занимающихся бегом, был обнаружен достоверно более низкий уровень Е2 в фолликулярной фазе (De Souza et al., 1997). Пониженный уровень Е, в ранней фолликулярной фазе (2—5-е сутки) наблюдался даже у женщин с нормальной овуляцией, занимавшихся физическими упражнениями. Существуют также другие сообщения о пониженном уровне в ранней фолликулярной фазе у тренированных бегунов (Winters et al., 1996). Существенно, что эти исследователи выявили также, что у обследованных бегунов с пониженным уровнем Е2 в фолликулярной фазе плотность костной ткани спинных позвонков была понижена по сравнению с лицами контрольной группы, ведущими активный образ жизни. Несмотря па то что эти данные были статистически недостоверны при р < 0,074, что, вероятно, было результатом неадекватной статистической обработки, не следует пренебрегать их потенциальным физиологическим значением. Ограниченность упомянутых выше исследований состоит в том, что они были одноразовыми и обследованные выборки были недостаточными.

В процессе Мичиганского исследования состояния костной ткани (Michigan Bone Health Study, Sowers et ai., 1998a, 1998b) у 31 женщины с малоподвижным образом жизни, которые были несколько старше участвовавших в предыдущих исследованиях (средний возраст 37 лет), были обнаружены пониженная плотность костной ткани, а также наиболее низкий уровень Е2 в лютеиновой фазе, который определяли по результатам тщательного контроля двух менструальных циклов.

Таким образом, для получения окончательного ответа на важный вопрос о долгосрочных воздействиях дефектов лютеиновой фазы и ановуляции на плотность костной ткани необходимо проследить за состоянием женщин, занимающихся различными видами спорта, на протяжении нескольких лет, фиксируя одновременно характер менструальных циклов и уровень Е,. Вполне возможно, что женщины с ановуляторными циклами могут сталкиваться с более тяжелыми последствиями недостатка эстрогена, взаимосвязанного с этим нарушением менструального цикла, по сравнению с женщинами с овуляторными циклами и дефектами лютеиновой фазы.