Нарушения менструального цикла, обусловленные физической нагрузкой: клинические аспекты Бесплодие

Клиническим последствием аменореи и ановуляторных циклов, обусловленных физической нагрузкой, является временное бесплодие. Оно представляет собой явную проблему для женщины, которая хочет зачать ребенка. В случае аменореи отсутствие менструальных кровотечений заметно и женщина осведомлена о невозможности зачатия. Вместе с тем в случае спонтанного возобновления овуляции беременность становится возможной, поскольку овуляции не всегда предшествует возобновление менструаций. Ановуляторные циклы могут сопровождаться регулярными менструальными кровотечениями, происходящими через постоянный промежуток времени и поэтому в таком случае женщина не знает о невозможности зачатия. Эта ситуация резко отличается от нерегулярных менструальных циклов, показательных для олигоменореи, когда овуляция непредсказуема. Несмотря на сложность диагностики дефекты лютеиновой фазы могут быть наиболее распространенным нарушением, которое встречается у спортсменов и является в 10 % случаев причиной бесплодия и в 25 % случаев — причиной привычных абортов. Вместе с тем такое бесплодие обусловлено недостаточной выработкой Р., а не проблемами с овуляцией (Soules, 1988). У женщин, стремящихся зачать ребенка, снижение продолжительности секреции Р. или количества этого гормона в лютеиновой фазе коррелировало с низкой вероятностью оплодотворения в цикле (Jones, Madigal-Castro, 1970; Strott et al., 1970). Было установлено, что причиной бесплодия неясного происхождения в группе женщин по сравнению с их сверстницами из контрольной группы являются очень небольшие различия в уровне Р4 в лютеиновой фазе (Blacker et al., 1997). Не обнаружено никаких различий и количестве предовуляторных фолликулов, скорости роста фолликулов или их среднем диаметре перед разрывом, а также в образцах эндометрия (Blacker et al., 1997). Наряду с этим не выявлено никаких отличий в количестве Р4 в слюне, взятой для анализа в дни перед имплантацией яйцеклетки во время циклов, которые завершились успешным зачатием, и в случаях, когда зачатия не произошло. Основным фактором, определяющим вероятность зачатия в менструальном цикле, было нормальное прохождение фолликулярной фазы, поскольку вероятность зачатия была достоверно взаимосвязана с величиной концентрации Е2 в средней части фолликулярной фазы (Upson, Ellison, 1996). Проведенные исследования показывают, что малозаметные изменения характера протекания лютеиновой фазы и/или уровня Е2 в фолликулярной фазе могут оказывать влияние на способность к зачатию. В настоящий момент исследований способности к зачатию у женщин с дефектами лютеиновой фазы, занимающихся спортом, не проводится, однако значительная распространенность этого нарушения у женщин, использующих двигательную активность с целью рекреации, и спортсменок требует расширения исследований в данной области.

Влияние на сердечно-сосудистую систему

Из-за обнаруженного кардиопротекторного действия эстрогенов постоянный пониженный уровень Е2 у спортсменок с аменореей также может оказывать неблагоприятное воздействие на состояние сердечнососудистой системы. В клинике одним из ранних признаков заболеваний сердечно-сосудистой системы является ослабление функции эндотелия, которое наблюдается за десятки лет до развития коронарной болезни сердца (Celermajer, 1997; Luscher, Barton, 1997; Schachinger et al., 2000). Показано, что развитие атеросклероза и других негативных явлений в сердечно-сосудистой системе ассоциировано с ослаблением функции эндотелия (Celermajer, 1997; Luscher, Barton, 1997; Schachinger et al., 2000). Наряду с этим развитие атеросклероза сопровождается физическими изменениями в эндотелии, а также снижением уровня оксида азота — важного релаксирующего фактора эндотелиального происхождения (Luscher, Barton, 1997).

Хорошо известно, что эстроген играет важную роль в эндотелийзависимом кровообращении при участии оксида азота и влияет на уровень холестерина и липопротеинов (Steinberg, 1987; Celermajer, 1997; Luscher, Barton, 1997; Mendelsohn, Karas, 1999; Schahinger et al., 2000). Как таковой, гипоэстрогенизм взаимосвязан с эндотелийзависимыми нарушениями (Celermajer, 1997; Luscher, Barton, 1997; Schahinger et al., 2000). Воздействие эстрогенов на функцию эндотелия, вероятнее всего, происходит при участии оксида азота, который, как известно, имеет важное значение в васкулярном контроле и во время реактивной гиперемии (Armour, Ralston, 1998; Arora et al., 1998; Ayres et al., 1998). Было показано, что геномные и негеномные эффекты эстрогена играют важную роль в стимуляции эндотелиальной синтазы оксида азота (endotelial nitric oxide synthase, eNOS), а также последующей продукции оксида азота и увеличении времени его полураспада (Armour, Ralston, 1998; Simoncini et al., 2002). В некоторых исследованиях высказываются предположения, что эстроген оказывает влияние на выделение оксида азота эндотелием кровеносных сосудов посредством процессов, повышающих биологическую доступность оксида азота (выделение) за счет стимуляции конститутивной синтазы оксида азота либо, наоборот, вследствие ингибирования выработки супероксиданионов (Armour, Ralston, 1998; Simoncini et al., 2002).

Наряду со снижением уровня эстрогена в одном из исследований было обнаружено ослабление эндотелийзависимого расширения сосудов уже через три месяца после наступления менопаузы (Celermajer et al., 1994). Нарушение функции эндотелия было продемонстрировало и через 1 педелю после менопаузы, вызванной путем хирургического вмешательства (Omnichi et al., 2003). Принимая во внимание столь быстрое ослабление эндотелий зависимой дилатации сосудов после менопаузы, наступившей как естественным путем, так и после хирургического вмешательства, логично возникает вопрос о влиянии клинической и субклин и ческой степени гипоэсгрогенизма у женщин с физически активным образом жизни.

По последним данным нашей лаборатории, у спортсменок с аменореей наблюдается ослабление периферического кровообращения, а но данным других исследователей — нарушение функции клеток эндотелия (Zeni-Hoch et al., 2003). Эти изменения состояния сердечно-сосудистой системы, вероятнее всею, являются результатом хронического гипоэстрогенизма. Таким образом, эти результаты свидетельствуют о том, что хронический гипоэстрогенизм может служить фактором предрасположенности молодых физически активных женщин и женщин, занимающихся спортом, к раннему или преждевременному развитию заболеваний сердечно-сосудистой системы. К настоящему времени оценка влияния спортивной аменореи на функцию эндотелия была проведена лишь и двух исследованиях.

В одном из них проводили сравнительное изучение опосредованного кровотоком (эндотелийзависимого) расширения плечевой артерии у спортсменок с аменореей, женщин с олигоменореей и женщин с нормальным протеканием менструального цикла такою же возраста (Zeni-Hoch et al., 2003). Было установлено, что у спортсменок с аменореей функция эндотелия была на 80 % ослаблена по сравнению со спортсменками с олигоменореей или регулярным менструальным циклом. Беспокоит то, что нарушения эндотелийзависимой дилатации сосудов у спортсменок с аменореей сопоставимы по величине с нарушениями, наблюдающимися у здоровых женщин после наступления менопаузы (Blumel et al., 2003), и пациентов старшего возраста (60 + 2 года) с заболеваниями коронарной артерии сердца (Celermajer et al., 1992) после аналогичного опосредованного кровотоком стимула. В то же время в этих группах не обнаружено различий в степени эндотелийнезависимого расширения сосудов в ответ на прием нитроглицерина. Последние данные нашей лаборатории демонстрируют, что у спортсменок с аменореей наблюдается ослабленная реакция кровеносных сосудов в покое (2,2 +0,1 но сравнению с 4,8 + 0,4; р < 0,001) и пиковой ишемической реакцией (42,8 + 2,1 но сравнению с 52,9 + 2,0; р < 0,004) при оценке с использованием плетизмографии нижней конечности после наложения надувной манжеты (O’Donnel et al., 2004). У спортсменок с аменореей также наблюдается пониженная ЧСС в состоянии покоя лежа на спине (50,5 + 4,8 по сравнению с 58,8 + 1,9; р < 0,07) и пониженное систолическое артериальное давление в положении лежа на спине в покое (90,4 + 5,7 но сравнению с 106,8 + 2,0 мм рт. ст.; р < 0,004) но сравнению со своими сверстницами с нормальным протеканием менструального цикла. Учитывая известную взаимосвязь между эстрогенами и функцией сосудистой системы, наблюдаемое у спортсменок с аменореей ослабление кровообращения, вероятно, является последствием хронического гипоэстрогенизма. Эти результаты подтверждают изменения эндотелийзависимой дилатации сосудов, обусловленной величиной кровотока. Пониженные ЧСС и систолическое артериальное давление могут свидетельствовать об измененной автономной регуля)гии, подобно тому как это наблюдается у пациентов с нервной анорексией. Эти результаты указывают па существование дополнительной медицинской проблемы, ассоциированной с женской спортивной триадой, и являютя основанием для вывода о том, что гиноэстрогенизм у спортсменок с аменореей может стать причиной негативных изменений сердечно-сосудистой системы. Таким образом, при рассмотрении клинических последствий гипоэстрогенизма для молодых женщин с аменореей следует учитывать ею пагубное воздействие на сердечно-сосудистую систему, которое может новлечь за собой серьезные последствия в более зрелом возрасте. Поскольку состояние сердечно-сосудистой системы у этой группы молодых женщин вызывает серьезное беспокойство, необходимы дополнительные исследования.